Documedis: So wird die Medikation sicherer

Documedis ist die prozessintegrierte Lösung für eine erhöhte Medikationssicherheit im Gesundheitssystem. Das Clinical Decision Support System unterstützt die Medikationsprozesse von Spitälern, Heimen, Arztpraxen, Spitex- und Blister-Centern sowie deren Zusammenarbeit. Aktuell umfasst Documedis folgende Tools: CDS-Checks, eRezept, eMediplan und den Polymedikationscheck. Im Fokus steht in diesem Beitrag das Documedis CDS.CE, das seit Februar 2018 als Medizinprodukt der Klasse I zertifiziert ist.

Die öffentlichen Spitäler des Kantons St.Gallen sowie die Geriatrische Klinik St.Gallen werden nach Beendigung des erfolgreich verlaufenen Testbetriebs ab Juli 2018 flächendeckend das Clinical Decision Support System («CDS») Documedis CDS.CE der Firma HCI Solutions einführen. Die erste Implementation erfolgte im Medikationsverordnungsmodul des kantonsweit eingesetzten Krankenhausinformationssystems Nexus MedFolio. Über dieses Modul werden die elektronischen Arzneimittelverordnungen für die stationären Patienten vorgenommen.

Damit auch die ambulanten Patienten von diesem Service profitieren können, ist ab Winter 2018 eine Ausweitung auf ambulante Patienten über das routinemässig im Rahmen der Arzneimittelanamnese zusammen mit dem Patienten ausgefüllte Medikationsformular vorgesehen.

Durch die modulare Entwicklung von Documedis CDS.CE als Web Service in der HCI Solutions Cloud ist eine Ausweitung der Überprüfung auf Arzneimittelverordnungen wie sie über andere klinische Spezialverordnungssysteme wie beispielsweise der Onkologie oder der Anästhesie/Intensivmedizin erfolgen, vorgesehen.

In einem ersten Schritt wurden die CDS Teilprüfungen ausgewählt. Gegenwärtig werden die Arzneimittelverordnungen auf Interaktionen, Doppelmedikation, Überschreitung der Einmal- und Tagesdosis, allfällig notwendig werdende Dosisanpassungen bei Patienten älter als 65 Jahre sowie vorliegender Niereninsuffizienz geprüft. Als nächstes sollen die Überprüfungen auf Allergien sowie Reproduktionsrisiken z.B. bei Schwangerschaft oder Stillzeit ausgeweitet werden.

Damit sichergestellt ist, dass in jedem Fall alle Arzneimittelverordnungen auf CDS Risiken hin überprüft werden, werden beim Wechsel von einem Patienten auf einen anderen dessen sämtliche Arzneimittelverordnungen automatisch einer CDS Hintergrundprüfung unterzogen und das Ergebnis entsprechend graphisch und als Text in der CDS Statuszeile angezeigt. Grundsätzlich erfolgt die CDS Hintergrundüberprüfung in dem Moment, in dem über das Feld Bezeichnung das Arzneimittel ausgewählt wird. Zwar ist zu diesem frühen Zeitpunkt die Verordnung an sich noch unvollständig. Gewisse CDS Teilprüfungen - wie auf Doppelmedikation oder Interaktionen mit bereits vorher verordneten Arzneimitteln - können aber bereits dann vorgenommen werden. Die Restlichen erfolgen in dem Masse wie die Verordnung komplettiert wird. Die Ärztin/der Arzt erhält somit ständig automatische Rückmeldungen bezüglich allfälliger Medikationsrisiken und kann die Medikation ihres/seines Patienten dahingehend anpassen.

Nicht alle Arzneimittel müssen jeden Tag appliziert bzw. eingenommen werden. Um auch Arzneimittel, die nur an bestimmten Wochentagen oder alle x Tage eingenommen werden und auch solche, deren Verordnungsbeginn erst in der Zukunft liegt, bei der CDS Prüfung mit einzuschliessen, wird die Medikation nicht nur für den aktuellen Tag, sondern über einen Zeitraum von insgesamt 7 Tagen überprüft. Dabei wird jeder Tag isoliert betrachtet, so, als wenn die Einnahme/Gabe an diesem Tag zum ersten Mal stattfinden würde. Kumulative Dosen über mehrere Tage hinweg sind somit (noch) nicht möglich. Um diese zu realisieren, müsste aber für jedes Arzneimittel dessen komplette Kinetik nebst komplexen Verteilungs- und Abbaumodellen hinterlegt sein.

Die Empfehlungen zu Dosisanpassungen bei Niereninsuffizienz sind abhängig vom Stadium der Niereninsuffizienz. Dazu wird unter Berücksichtigung von Alter, Gewicht, Geschlecht und des S-Creatinin Werts des Patienten (darf nicht älter als 7 Tage sein, um Berücksichtigung zu finden) über die Cockcroft-Gault Formel in MedFolio zunächst dessen Creatinin-Clearance berechnet. Mittels diesem Wert wird in einem zweiten Schritt anhand der folgenden Tabelle die an Documedis CDS.CE zu übermittelnde Risk ID ermittelt. Für nierengesunde Patienten wird explizit keine Risk ID übertragen.

Zur Darstellung der CDS Warnhinweis Symbole wurde am linken Rand der MedFolio Verordnungsliste eine neue CDS Spalte eingeführt. Diese zeigt das schwerwiegendste CDS Warnhinweis Symbol über alle CDS Teilprüfungen des Prüfzeitraums von sieben Tagen für diese Verordnung an. Durch Mouse Over zeigt ein Tooltipp weitere Informationen an.

Am unteren Rand weist eine Statuszeile das schwerwiegendste CDS Warnhinweis Symbol über alle Verordnungen des Prüfzeitraums von sieben Tagen mit einer kurzen Beschreibung (analog Tooltipp) auf. 

Neben den automatisch in der CDS Spalte und Statuszeile erscheinenden Warnhinweisen, besteht darüber hinaus jederzeit die Möglichkeit sich einen ausführlichen CDS Bericht durch Drücken auf das Symbol in der Nexus MedFolio Toolbar anzeigen zu lassen.

Um die Funktionsweise der CDS Teilprüfungen Arzneimittelinteraktionen und Dosisanpassungen > 65 Jahre zu demonstrieren, nehmen wir an, dass der Arzt sich zur Verordnung von SIRDALUD Tabl 4mg entscheidet. Dabei bleibt er zwar mit der Gabe von 1-1-1-1 im Rahmen der erlaubten Dosierung für Erwachsene, da der Beispiel Patient aber über 65 Jahre alt ist, erscheint ein Vorsicht CDS Warnhinweis, welcher zur Vorsicht bei der Dosierung mahnt. Würde der Arzt jetzt noch zusätzlich das Antibiotikum CIPROXIN Lacktabl 500mg verordnen, entstünde eine kontraindizierte und daher als Hochrisiko-Kombination zu klassifizierende Verordnung. Documedis CDS.CE warnt sofort davor durch das entsprechend prominente CDS Warnhinweis Symbol.

Der über den CDS Report erreichbare Flycile zeigt die verordneten Arzneimittel kreisförmig an. Bei den Arzneimitteln mit einer Interaktion entstehen Verbindungslinien, wobei die Farbe der Linien Aufschluss über den Schweregrad der Interaktionen geben. Zur Erleichterung der Übersicht können die fraglichen Arzneimittel auch in die Mitte gestellt werden, wie es das obige Beispiel für SIDALUD Tabl 4mg verdeutlicht.

In diesem Beispiel entscheidet sich ein Arzt zu der bereits verordneten Schmerzreserve von 1 Stk DAFALGAN Filmtabl 1g max 3 x / 24 h zusätzlich ZALDIAR Filmtabl fix zu verordnen. Das CDS System erkennt jedoch bereits bei der Auswahl des Arzneimittels, dass ZALDIAR Filmtabl mit Paracetamol einen bereits verordneten Wirkstoff aus DAFALGAN Filmtabl 1g enthält. Beginnt der Arzt nun trotz des bereits erfolgten CDS Warnhinweises für gleiche Medikation dennoch eine Dosierung zu verordnen, wird zudem die maximale Einmaldosis überschritten und das CDS Warnhinweis Symbol für kontraindiziert angezeigt. Das heisst, dass das CDS System nicht nur verordnungsübergreifend auf gleiche Wirkstoffe prüft, sondern auch kumulative Dosen des gleichen Wirkstoffs bilden kann. Dabei beschränkt es sich nicht nur auf Monopräparate, sondern ist zusätzlich auch bei Kombinationspräparaten wie ZALDIAR Filmtabl - das eine Kombination aus Paracetamol und Tramadol enthält - in der Lage. 

Zwar wird durch die einmalige Gabe von ZALDIAR Filmtabl die Tageshöchstdosis von 4g des Paracetamols noch nicht überschritten, jedoch wird bei einer gleichzeitigen Gabe von DAFALGAN Filmtabl 1g als Reserve zusammen mit ZALDIAR Filmtabl durch die kumulative Dosis von 1325mg die maximale Einzeldosis von 1g überschritten, so dass das Documedis CDS.CE hier mittels Kontraindikationswarnsymbol darauf hinweist.

Wie der Name Decision Support bereits impliziert, dient er zur Unterstützung der ärztlichen Meinungsbildung. In keinem Fall ist er als Decision Making anzusehen. Das heisst in der Konsequenz, dass nach wie vor die Verantwortung für die Richtigkeit der Arzneimittelverordnungen beim verordnenden Arzt liegt. 

Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an:

Hotline von HCI Solutions AG

Tel. +41 58 851 26 00