Tribunal fédéral: la CSS doit réexaminer l'efficacité d'un traitement post-Covid

Le Tribunal fédéral a donné raison à un patient qui demandait la prise en charge de sa thérapie post-Covid par sa caisse maladie. La CSS doit désormais revoir sa position et déterminer si une oxygénothérapie hyperbare constitue, dans ce cas, une prestation obligatoire. Cette décision pourrait influencer la pratique des médecins prescrivant des traitements post-Covid.

Un patient de 32 ans souffrant de séquelles liées à une infection au Covid-19 avait sollicité, par l’intermédiaire de son médecin, la prise en charge d’une oxygénothérapie hyperbare en septembre 2022.

La CSS a refusé à deux reprises de couvrir les frais, d’un montant légèrement supérieur à 8’000 francs. Un recours a également été rejeté en juin 2023. En mars 2024, le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich a confirmé la position de la caisse maladie. Le patient a alors porté l’affaire devant le Tribunal fédéral.

Dans son arrêt, le Tribunal fédéral rappelle le principe de la présomption de prestations obligatoires: lorsqu’un traitement est prescrit par un médecin, les caisses maladie doivent en principe supposer qu’il remplit les conditions de prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. C’est à l’assureur de démontrer, au cas par cas, qu’un traitement est inefficace, inapproprié ou non économique.

Le Tribunal fédéral a sévèrement critiqué le tribunal cantonal, estimant qu’il n’avait pas suffisamment pris en compte l’état actuel des connaissances. Il a notamment relevé qu’une étude à long terme publiée en février 2024, portant sur 31 patients ayant suivi une oxygénothérapie hyperbare pour des séquelles post-Covid, avait été ignorée.

Le tribunal zurichois avait considéré la thérapie comme «expérimentale et controversée». Une appréciation qui n’est pas défendable au vu des données scientifiques disponibles, selon le Tribunal fédéral.

Alors que le nombre de personnes touchées par le post-Covid ne cesse d’augmenter en Suisse, ce jugement revêt une importance particulière pour les médecins et les caisses maladie. Il souligne que ces dernières ne peuvent pas rejeter systématiquement la prise en charge de nouvelles thérapies, mais qu’elles doivent examiner chaque dossier individuellement et avec soin.

La CSS doit maintenant rendre une nouvelle décision en tenant compte des preuves scientifiques les plus récentes.

La CSS et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ont tenté, devant le Tribunal fédéral, de remettre en cause le principe même de la présomption de prestations obligatoires. Mais la haute cour a refusé de les suivre. Elle a rappelé que cette présomption correspond à une «pratique constante depuis des années» et qu’elle figurait déjà dans le message du Conseil fédéral de 1991 comme une «présomption positive».