Demande de remboursement: le Tribunal fédéral se range à nouveau du côté d'une médecin

Une médecin généraliste du canton de Zurich a éveillé les soupçons d’une vingtaine de caisses-maladie en raison de ses décomptes. Les assureurs ont alors déposé une plainte afin d’obtenir le remboursement de traitements jugés non économiques.

Pour les années 2016 et 2017, la praticienne aurait ainsi dû rembourser un montant total d’environ 135'000 francs pour «surmédicalisation».

Or, cette dernière s'est défendue, critiquant la méthode de calcul des caisses maladie et faisant valoir les particularités de son cabinet: dont des attestations de formation continue en gynécologie et obstétrique ainsi qu'en dermatologie et vénéréologie. En outre, elle effectue des visites à domicile et est autorisée à pratiquer l'auto-dispensation.

Le Tribunal fédéral lui a donné raison – comme il l’avait déjà fait dans un autre cas similaire. L’instance précédente n’avait en effet pas appliqué la formule de calcul correcte pour justifier la présence d’écarts jugés suspects. Pour rappel, ladite formule est la suivante: «Coûts directs totaux multipliés par le quotient de l’indice des coûts totaux corrigé par la plage de tolérance et le taux des particularités du cabinet (moins 100) et l’indice des coûts totaux (non corrigé).»

Le tribunal arbitral zurichois, qui avait auparavant approuvé la demande de remboursement, devra donc réexaminer l’affaire.