Négociations entre assureurs et prestataires: un «demi-échec»

Depuis janvier, plusieurs assurances complémentaires ont cessé de rembourser automatiquement les soins réalisés dans le secteur privé, une situation particulièrement tendue dans le canton de Genève. En cause: un désaccord persistant autour d’un modèle de tarification. Faute d'entente entre assureurs et médecins, les conséquences se multiplient sur le terrain: opérations reportées ou non prises en charge, patients redirigés vers d’autres établissements – voire d’autres cantons – et une pression accrue sur les hôpitaux publics.

Face à cette situation, le canton de Genève a tenté une médiation. Lors d’une table ronde réunissant les parties, le Département de la santé a posé un ultimatum: trouver un accord transitoire d’ici au 15 avril. Le conseiller d’État Pierre Maudet soutient le modèle défendu par l’Association des médecins genevois (AMGe).

Au 15 avril, pourtant, aucune avancée décisive. L’Association suisse d’assurances (ASA) a signifié son refus d’adhérer, même temporairement, au modèle proposé par l’AMGe. En cause : un modèle jugé non conforme aux exigences de la FINMA, l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers. Les assureurs invoquent la nécessité d’une solution juridiquement sûre et transparente, qui ne risquerait pas de sanctions.

Les deux plus grands assureurs complémentaires, CSS et Helsana, semblent confirmer leur refus du modèle genevois.

À l’inverse, Assura, Groupe Mutuel et Swica ont accepté le modèle tarifaire de l’AMGe, assurant ainsi le remboursement des soins pour environ 40% des assurés genevois.

Interviewé par la «Radio-Télévision Suisse» (RTS), Matthias Schenker, responsable du secteur des assurances maladie à l’ASA, affirme: «Genève, ce n’est pas la règle, c’est l’exception. C’est le seul canton où ça coince.»

Lorsqu’on lui fait remarquer que la FINMA n’a pas vocation à approuver des modèles tarifaires, Schenker répond: «Ce qu’on demande à la FINMA, c’est peut-être de faire une exception jusqu’à la fin de l’année : de ne pas sanctionner si des assureurs remboursent des factures basées sur cette structure tarifaire.»

Il mise sur la poursuite des discussions, qui, selon lui, pourraient aboutir dans les mois à venir. D’ici là, affirme-t-il, le remboursement de ces soins reste difficile, voire impossible.

Quant aux critiques sur les profits des assurances complémentaires, Schenker rappelle que leurs bénéfices sont plafonnés à 10%, et souligne le poids des frais administratifs dans ce secteur.

Dans une interview accordée à «Léman Bleu», Pierre Maudet qualifie le résultat cet ultimatum de «demi-échec» – une situation qu'il illustre par une métaphore: «On s’est mis d’accord sur une partition, mais encore faut-il des musiciens pour la jouer.»

Maudet regrette de ne pas avoir encore pu sortir les assurés genevois de cette «prise d’otage» qui dure depuis plusieurs mois. Il note toutefois un progrès : les assureurs reconnaissent désormais que le modèle proposé par les médecins genevois pourrait servir de solution transitoire. «Mais encore faut-il que les deux plus grands assureurs acceptent enfin d’activer les remboursements», insiste-t-il. Or, concernant le rapport des assureurs à la FINMA, Maudet rappelle que: «aujourd’hui, on a des assureurs qui sont pétrifiés, tétanisés, qui ne prennent pas le risque de s’engager dans un modèle pas encore validé, mais qui, au moins, a le mérite d’exister.»

Combien de temps cette situation peut-elle encore durer? Pour Maudet, «si les assurances ne jouent pas rapidement la partition qu’on leur propose, les assurés devront ‘voter avec leurs pieds’ – autrement dit, quitter ces assureurs et en choisir d’autres.»