Garanties de paiement tardives: quel impact financier?

Une poitrine particulièrement volumineuse – appelée hypertrophie mammaire dans le jargon médical – est souvent à l'origine de problèmes de santé: douleurs dorsales, irritations cutanées, diminution de la qualité de vie. Pourtant, les caisses d’assurance maladie refusent fréquemment d'accorder la garantie de paiement lorsqu'une demande de réduction mammaire est déposée.

Une équipe de médecins de l’EOC Tessin, de l’USB, du CHUV et de la Klinikum rechts der Isar de Munich a mené une étude sur le sujet.

Cette étude rétrospective porte sur les données de 46 patientes suivies dans deux centres suisses. Entre octobre 2014 et mars 2021, 65 femmes ont déposé une demande de prise en charge, dont 16 ont été définitivement rejetées.

Dans chaque cas, la patiente présentait une indication médicale claire pour l’intervention («a clear diagnosis and an indication for surgery, as evaluated by board-certified plastic surgeons»). Néanmoins, une certaine incertitude subsiste: les caisses d’assurance maladie redoutent de traiter des demandes dissimulant, en réalité, des interventions à visée esthétique, non couvertes par l’assurance de base.

Parmi les 46 femmes ayant finalement obtenu une garantie de paiement des coûts, près de la moitié (43%) n’y sont parvenues qu’après plusieurs démarches. Plus précisément:

Le délai moyen pour obtenir la garantie de paiement était de 9,4 semaines, avec des délais variant d'une à 154 semaines.

En cas de refus initial, des examens complémentaires étaient nécessaires dans 70% des cas:

Les frais engendrés par ces démarches supplémentaires s’élevaient à 2’400 francs (coût médian) par patiente.

Après l’intervention, 90% des patientes interrogées se déclaraient satisfaites du résultat. L’opération a permis de réduire significativement les douleurs dorsales, passant d’une moyenne de 7,0 à 1,6 sur l’échelle VAS.