Les caisses demandent des directives pour les soins psychiatriques aux proches

Une mère s’occupe à domicile de son fils de 25 ans, atteint de troubles psychiques depuis sa naissance. Pourtant, sa caisse d’assurance maladie refuse de prendre en charge les frais liés aux soins psychiatriques de base qu’elle lui dispense en tant que proche aidante.

Ce cas litigieux a été présenté dans l’émission «Kassensturz» de la SRF. Selon la caisse-maladie EGK, compétente dans ce dossier, la qualité de la documentation fournie pour l’examen des prestations est contestable: «Nous ne pouvons pas juger quelles prestations ont été fournies, par qui et à quel moment, ni si elles relèvent de la prise en charge par l'assurance-maladie.»

Les caisses d'assurance maladie freinent actuellement fortement la prise en charge des soins aux proches. Pour cause, plusieurs analyses auraient montré qu'à l'heure actuelle, le nombre d'heures facturées pour les soins aux proches est souvent supérieur à celui facturé pour des cas comparables, pris en charge par des organisations professionnelles de soins à domicile.

Pour Saskia Schenker, directrice de l'association de caisses maladie Prio Swiss, cette différence de facturation s'explique notamment par la difficulté à distinguer les prestations de soins de l'assistance générale au quotidien dans le cadre de la prise en charge psychiatrique.

Anna Hegedüs, chercheuse en sciences infirmières, est également intervenue, confirmant que les soins psychiatriques étaient particulièrement complexes et multidimensionnels: «On ne peut pas simplement écrire dans la documentation qu'un pansement a été changé». Les prestations doivent être définies avec précision.

De même, Saskia Schenker a demandé au Conseil fédéral de définir plus précisément quelles prestations relèvent des soins psychiatriques de base et lesquelles concernent les autres types de prise en charge.

La semaine dernière, le Conseil fédéral a également accordé une nouvelle possibilité aux assureurs maladie: à l'avenir, les assureurs et les organisations Spitex pourront fixer dans des contrats de qualité des exigences quant à la manière dont les proches doivent être accompagnés par des professionnels qualifiés dans leur travail de soins, afin d'améliorer la qualité. «Nous allons donc élaborer de telles directives en collaboration avec les organisations d'aide et de soins à domicile», déclarait alors Saskia Schenker.