Quand le Tribunal fédéral change la donne en faveur des médecins

Une fois de plus, le Tribunal fédéral a rappelé à l'ordre 24 caisses maladie qui exigeaient d’un interniste genevois le remboursement de 643’000 francs pour cause de surfacturation. Le Tribunal fédéral a donné raison au médecin: les caisses doivent revoir leurs comptes et refaire leurs calculs.

Récemment encore, le Tribunal fédéral avait statué en faveur d’un cabinet de groupe bernois. À l’origine du dossier, des caisses d’assurance maladie réclamaient la restitution d’environ un million de francs. Le Tribunal fédéral a tranché: cela ne fonctionne pas ainsi. Si les praticiens obtiennent de si bons résultats devant le Tribunal fédéral, c’est pour une raison bien précise: un arrêt décisif de décembre 2023 est venu rééquilibrer le rapport de force entre médecins et assureurs.

Les caisses maladie ne peuvent en effet plus s’appuyer uniquement sur une analyse de régression statistique pour prouver qu’un cabinet médical n’est pas rentable, selon le jugement fédéral. Elles doivent procéder à un examen individuel du cabinet.

Jusqu’à récemment, le Tribunal fédéral accordait une force probante suffisante aux résultats de la méthode statistique pour démontrer le caractère non rentable d’un cabinet médical.

Puis est intervenu l’arrêt de décembre 2023, marquant un revirement de situation. Il concernait un spécialiste en médecine interne générale disposant d’une autorisation pour gérer une pharmacie de cabinet.

Sur la base des résultats d’une analyse statistique par régression, les caisses maladie lui reprochaient de gérer son cabinet de manière non rentable et lui réclamaient le remboursement de 267’000 francs pour l’année 2017. Le praticien a contesté cette décision et porté l’affaire devant le Tribunal fédéral.

Il a fait valoir que cette analyse statistique ne permettait pas, à elle seule, de déterminer si son activité était économique ou non. En outre, le requérant critiquait la manière dont les facteurs influant sur la structure des coûts de son cabinet avaient été pris en compte. Il a notamment demandé que l’autorisation d’exploiter une pharmacie de cabinet dont il bénéficie soit intégrée à l’évaluation.

Le Tribunal fédéral a constaté que l’analyse de régression permettait certes, dans un premier temps, de mettre en évidence des coûts «anormaux» dans la facturation. Mais la constatation d’une «anomalie» ne signifie pas pour autant que le cabinet médical n’est pas rentable. Seul un examen individuel permet de déterminer si un médecin ne respecte pas le principe d’économicité.

Cet examen au cas par cas doit permettre aux médecins concernés de justifier leurs coûts. Une sélection de dossiers médicaux peut également être examinée dans certains cas.