Caisses maladies: pas toujours tenues de payer les proches aidants

Une organisation privée de soins à domicile, qui emploie des proches aidants, a vu son recours contre la caisse maladie ÖKK rejeté par le Tribunal fédéral. ÖKK n’est donc pas tenue de payer les prestations de soins, d’un montant d’environ 18’000 francs.

Le Tribunal fédéral a confirmé la décision de l’instance précédente: l’association d’aide et de soins à domicile n’a pas suffisamment rempli ses obligations en matière de surveillance et d’instruction.

L’organisation n’a pas été en mesure de démontrer concrètement les modalités d’instruction et de surveillance des proches aidants. «Elle fait certes valoir que des visites sur place avec évaluation ont été réalisées une à deux fois par mois», lit-on dans le jugement. Toutefois, il n’a pas été possible de déterminer où, sous quelle forme, ni en quoi consistaient ces évaluations, ni à quelle fréquence l’instruction et la surveillance ont eu lieu.

Le Tribunal fédéral s’est également montré réservé quant à la qualification des proches aidants: l’une d’elles n’ayant pas bénéficié d’une formation suffisante, ÖKK était en droit de refuser le remboursement de ses prestations de soins. Une deuxième personne avait bien suivi une formation d’aide-soignante dispensée par la CRS, mais il n’a pas pu être établi qu’elle fournissait effectivement des prestations de soins. En effet, son nom n’apparaissait pas dans la documentation: seules les mentions «fille/famille» ou «une des filles» y figuraient.

Le Tribunal fédéral rappelle que la charge de la preuve d’une instruction et d’une surveillance suffisantes incombe à l’association d’aide et de soins à domicile. Celle-ci n’ayant pas pu l’apporter, ÖKK était légitimement fondée à refuser de payer les factures concernées.