Schweizer Spitäler rechnen zu tief ab

Ihre Feststellung, dass Schweizer Kliniken zu tief abrechnen, erstaunt wahrscheinlich nicht nur mich…In der Tat ist das verbreitete Bild eher jenes, dass die Spitäler – teilweise sogar bewusst - zu hoch abrechnen. Unsere mehrjährige Erfahrung aus der Praxis zeigt jedoch ganz klar, dass insbesondere im stationären Bereich regelmässig das Gegenteil der Fall ist. Fast jedes Spital erleidet jährlich sechsstellige Erlöseinbussen, weil die Abrechnungsprozesse nicht optimal aufgestellt sind.

Genau diesen Potenzialen gehen Sie auf den Grund. Wie darf ich mir die Arbeit Ihres Teams konkret vorstellen?Wir machen seit Jahren fast nichts anderes als erlössichernde Codierrevisionen. Das Spital sendet uns hierfür ihren Abrechnungsdatensatz der zu analysierenden Zeitperiode, den wir uns dann in einem zweistufigen System genauer anschauen. In einem ersten Schritt setzen wir auf digitale Massendaten-Analyse in Methodik von bewährten und lernenden Algorithmen sowie Benchmarkingprozessen, wobei durchschnittlich 7 Prozent der Fälle Auffälligkeiten zeigen. Diese schauen sich unsere Fachexperten, meist ausgebildete Codierer mit Fachausweis und Revisorenstatus, manuell nochmals genau an.

Weshalb braucht es diese manuelle Nachselektion?Nach der manuellen Prüfung bleiben noch 3 Prozent der Fälle auffällig. Dabei sind wir überzeugt, dass die manuelle Nachselektion durch Fachexperten der rein IT-gestützten Datenanalyse deutlich überlegen und daher von grundlegender Relevanz ist.

Anschliessend gehen wir in das jeweilige Spital und schauen uns diese Fälle anhand der kompletten Dokumentation vor Ort an. Wenn wir dann feststellen, dass das Spital tatsächlich zu wenig abgerechnet hat, regen wir die Korrektur an und besprechen diese gemeinsam mit dem Codierteam des Spitals. Bei Einigung wird die Rechnung korrigiert und an die Kostenträger weitergereicht.

Die Freude über Ihre Arbeit wird sich bei den Krankenversicherern in Grenzen halten. Wie erleben Sie das?Anfänglich wurden wir schnell zu Unrecht als die Bösen, die «Upcoder» abgestempelt. Inzwischen hat sich das aber geändert. Wir haben uns einen gewissen Ruf erarbeitet, unsere Kunden schätzen und Leistungsfinanzierer wissen, dass unsere Vorschläge, die wir auch mit ihnen bei Rückfragen direkt besprechen, Hand und Fuss haben. Zudem arbeiten wir 100 Prozent erfolgsbasiert, d.h. unsere Kunden erhalten Mehrerlöse, von denen unsere Vergütung nur einen geringen Anteil ausmacht und sich damit Projekt somit selbst überfinanziert. Aufgrund dieser vollumfänglichen Ergebnisverantwortung könnten wir uns im wahrsten Sinne keine anderen Ergebnisse leisten.

Welches sind denn die Hauptgründe, dass Spitäler zu tief abrechnen?Erlöseinbussen erleiden Spitäler mehrheitlich dadurch, dass sie den Prozess nicht optimal organisiert haben. Dies über die Prozessteile Leistungserbringung, -dokumentation, -codierung, -abrechnung sowie interne Revision. Die regelmässige Annahme, es handele sich bei den Auffälligkeiten um Fehler der Codierer, greift deutlich zu kurz. Meist ist die Organisation und deren Überfrachtung die wesentliche Fehlerquelle und nicht die eingesetzten Fachexperten.

Häufig mangelt es auch an den richtigen Arbeitsinstrumenten, etwa an der Erweiterung der EDV…In vielen Spitälern zeigt sich, dass sie niederschwellige Dinge standardisieren bzw. automatisieren könnten, jedoch häufig die Bereitschaft hierfür fehlt. Anstatt wenige tausend Franken zu investieren und über Jahre erlösmindernde Probleme endgültig zu überwinden, wird «gespart». Die Erlöseinbussen übersteigen jedoch diese Investitionen im Jahresverlauf um ein Vielfaches. Dies ist interessant bis ernüchternd, wenn man vergleicht, wofür und in welchen Dimensionen alternative Investitionen getätigt werden, anstatt diese zur Erlössicherung einzusetzen, welche den Patienten und Mitarbeitern direkt spürbar zu Gute kommt.

Schlagworte wie Big Data, Künstliche Intelligenz, Semantik-gestützte Algorithmen bis hin zur Automatisierten Kodierung sind in aller Munde. Was halten Sie davon?Aus hunderten von Erlössicherungsprojekten in der Schweiz, Liechtenstein und Deutschland haben wir die klare Meinung, dass die IT heutzutage sehr gute Unterstützung bieten kann. Wer jedoch denkt, dass «die Technik» bereits heute alles alleine bewerkstelligen kann, ist gemäss unserer Praxiserfahrung seiner Zeit voraus. Denn aktuell ist eine optimale Erlössicherung ohne Einsatz von Fachexperten sowie «manuell arbeitender Humanintelligenz» von keiner Software-Lösung in der Ergebnisqualität übertreffbar.

Sie bemerken, dass Schweizer Spitäler zu sehr auf Kosteneinsparung und zu wenig auf Erlössicherung fokussiert sind.Das ist richtig. Wir stellen im internationalen Vergleich unserer Projekte fest, dass häufig eher leistungsrestriktive Kosteneinsparungs-Programme lanciert werden, anstatt ressourcenschaffende Erlössicherung zu betreiben. Das überrascht, denn Ressourcen schaffen und damit arbeiten ist deutlich sinnstiftender und für die Teams motivierender, als bereits knappe Ressourcen zusätzlich zu reduzieren.

Gleichzeitig scheint es, als wäre der Leidensdruck bei den Spitälern noch immer nicht gross genug, damit innovative Massnahmen ergriffen werden…Die Trägerschaften haben derzeit noch viele Möglichkeiten die Bilanzlegung so zu beeinflussen, dass es vom Ergebnis her am Ende passt. Aber wenn man dahinter schaut, ist bereits in den letzten Jahren ein klarer Substanzabbau zu verzeichnen. Die nächsten Jahre wird es dazu kommen, dass manche ihre bilanzsanierenden Massnahmen ausgeschöpft haben und das reale Ergebnis Einzug hält.

Ein weiteres Problem ist das verbreitete Inseldenken in der Schweizer Spitallandschaft. Wie wirkt sich dieses auf die Entwicklung aus?Der föderale «Kantönligeist» ist bisher sicher kein Katalysator für eine volkswirtschaftlich sinnvolle Entwicklung gewesen. Im Gegenteil, die meisten Kantone bzw. Versorgungsregionen optimieren sich selbst, anstatt übergreifend sinnvolle Versorgungs- und Finanzierungsstrukturen anzustreben. Man denkt zu häufig, aber glücklicherweise inzwischen nicht mehr überall, in Standorten bzw. Kantonsgrenzen mehr in «Inseln als einem Kontinent», das hat quasi «branchenimmanente Tradition».

Können Sie diese Aussage anhand eines Beispiels konkretisieren?Wenn ich exemplarisch in unsere vor 10 Jahren begonnene und akademisch betreute Studie «Potenzial des ambulanten Operierens» schaue, hat sich offen gesprochen noch nicht viel Nachhaltiges entwickelt. Die meisten «kochen weiterhin ihr Süppchen» anstatt sinnvolle Versorgungskräfte zu bündeln und aufeinander abzustimmen mit den prä- und poststationären Leistungsstrukturen. Besonders in diesem Bereich wird aktuell entweder zu wenig bis nichts unternommen oder zu viele Ressourcen in zu kurz greifende Strukturen investiert.

Die aktuelle Situation stellt die Spitäler in vielerlei, insbesondere auch in finanzieller Hinsicht vor immense Herausforderungen. Welche Prognosen haben Sie hier?Länderübergreifend sehen wir derzeit vergleichbare Bilder. Spitäler setzen Leistungen aus, um Ressourcen für die Corona-Versorgung zu schaffen. Zudem steigen die Kosten für die weiteren Aufwände dessen, bspw. Koordination, Personal, Ausbildung, Material, Infrastruktur und Medizintechnik. Die Kompensationsfinanzierungen werden nach aktueller Ausgestaltung nicht ausreichen, um diese Erlösverluste und Aufwandssteigerungen in einem sinnvollen Mass auszubalancieren. Damit wird die finanzielle Situation der Spitäler im Geschäftsjahr 2020 ausserordentlich belastet bzw. sich für manche Leistungsanbieter existenzkritisch gestalten. Daher wird dem Bereich der Erlössicherung noch grössere Bedeutung zukommen, wenn die aktuelle Ausnahmesituation im Wesentlichen überwunden ist, und es darauf ankommt, jeden geleisteten Aufwand auch zeitnah in legitimer Höhe fakturieren zu können.

Zum Schluss: Sie studierten Gesundheitsökonomie und (Krankenhaus)Management in Mainz, Aberdeen, Aarau und Dresden. Welche wegweisenden Entwicklungen im Gesundheitswesen wurden seit Ihrem Studium erzielt?Das ist eine spannende Frage. Sofern man von systemischen Neuerungen, wie beispielsweise Bilanzierungsformen, Qualitätssicherung, Datenschutz usw. absieht, sind viele Themen, die mir im Studium begegneten, immer noch sehr aktuell und bei Weitem nicht optimiert.

Generell ist zu beobachten, dass sich laufend und immer rasanter neue Megatrends, so z.B. der medizin(techn)ische Fortschritt, Digitalisierung, Massendatenverarbeitung und individualisiert personalisierte Leistungsangebote, entwickeln. Dies sind spannende und wichtige Innovationen, denen aber auch mit rationalem Mass und Anspruch begegnet werden muss im Kontext der gesamten Anspruchsarchitektur des Gesundheitswesens und insbesondere dessen mittel- bis langfristiger Finanzierbarkeit. Diesbezüglich wünsche ich mir in Zukunft mehr kollektivorientierte Sinn- als individuelle Anreizmotivationen.

Die medCare Schweiz AG mit Sitz im Zürcher Seefeld betreibt als Hauptgesellschafterin ebenso die medCare Deutschland GmbH in Mainz. Über beide Länderplattformen sind aktuell insgesamt 38 Fachexperten mit folgendem Ziel im Einsatz: die Marktpositionierung, wirtschaftliche Unabhängkeit und die Wettbewerbsfähigkeit von Spitälern und Ärztenetzwerken zu optimieren. Dabei wird auf die fundierten Praxiserfahrungen der Mitarbeitenden und langjährigen Partner zurückgegriffen, um in diesem Expertennetzwerk relevante Mehrwerte für die individuellen Kundenbedürfnisse zu generieren.