Bundesgericht: CSS muss Wirksamkeit von Post-Covid-Therapie erneut prüfen

Das Bundesgericht gibt einem Patienten Recht, der die Kosten für seine Post-Covid-Therapie von der Krankenkassen bezahlen lassen wollte: Die Krankenkasse CSS muss nochmals über die Bücher und prüfen, ob eine hyperbare Sauerstofftherapie im vorliegenden Fall eine Pflichtleistung ist. Das Urteil könnte Signalwirkung haben für Ärzte, die Post-Covid-Therapien verschreiben.

Der Fall: Ein 32-jähriger Patient litt unter den Folgen einer Post-Covid-Erkrankung und beantragte über seinen Arzt im September 2022 die Kostenübernahme für eine hyperbare Sauerstofftherapie.

Die CSS lehnte die Übernahme der Kosten von gut 8000 Franken zweimal ab. Auch eine Einsprache wurde im Juni 2023 abgewiesen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich bestätigte die Haltung der Krankenkasse im März 2024. Der Patient zog den Fall schliesslich vor das Bundesgericht.

Das Bundesgericht berief sich in seinem Urteil auf die sogenannte «Pflichtleistungsvermutung»: Bei ärztlich verordneten Behandlungen müssen Krankenkassen grundsätzlich annehmen, dass diese den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen. Es sei an der Krankenkasse, im Einzelfall zu beweisen, dass eine Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich ist, heisst es im Urteil.

Das Bundesgericht kritisierte das kantonale Gericht harsch: Es habe die aktuelle Studienlage nicht ausreichend berücksichtigt. Insbesondere eine im Februar 2024 veröffentlichte Langzeitstudie mit 31 Patienten zur hyperbaren Sauerstofftherapie bei Post-Covid-Erkrankungen sei ignoriert worden.

Das kantonale Gericht befand die Therapie als unwirksam mit der Begründung, es handle sich um eine «experimentelle und umstrittene Therapie». Diese Einschätzung sei angesichts der vorliegenden Studien nicht haltbar, urteilte das Bundesgericht.

Das Urteil ist angesichts der wachsende Zahl von Post-Covid-Betroffenen in der Schweiz bedeutsam: Einerseits für die Ärzte, welche Therapien verschreiben, und andererseits für die Krankenkassen, welche sie prüfen müssen. Es zeigt, dass Krankenkassen nicht pauschal die Kostenübernahme für neue Therapieformen ablehnen können, sondern jeden Fall einzeln und sorgfältig prüfen müssen.

Die CSS muss nun eine neue Verfügung erlassen und dabei die neuste wissenschaftliche Evidenz berücksichtigen.

Die CSS und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) versuchten vor Gericht, die etablierte Pflichtleistungsvermutung grundsätzlich in Frage stellen. Doch davon wollte das Bundesgericht nichts wissen. Die Pflichtleistungsvermutung entspreche einer «jahrelangen konstanten Praxis» und sei bereits in der Botschaft des Bundesrates von 1991 als «positive Vermutung«» erwähnt worden.