Welches Baby ist welches?

Im hektischen Spitalalltag kommt es immer wieder zu Verwechslungen von Patienten. Auch Säuglinge sind davor nicht geschützt. US-Forscher zeigen mit einer einfachen Methode, wie sich die Gefahr von Verwechslungen markant verringern lässt.

, 2. September 2015, 07:00
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Es muss ja nicht gleich so sein, dass Eltern ein falscher Säugling ins Bettchen gelegt wird. Es ist schon genug gravierend, wenn die Behandlung, die für Baby X gedacht war, Baby Y verabreicht wird. Damit solche Verwechslungen nicht passieren, erhalten Kinder in der Regel gleich nach der Geburt ein Identifikationsarmband mit Fallnummer. Dies genügt aber nicht. 
Da die Kinder noch keinen Vornamen haben, wird der Familienname häufig durch einen temporären, unspezifischen Vornahmen ergänzt - zum Beispiel «Junge» oder «Babygirl». Diese Praxis führt dazu, dass in grossen Intensivstationen viele Kinder den gleichen Vornamen tragen. Es wird vermutet, dass diese unspezifischen Vornamen zu Verwechslungen beitragen, da ein wichtiges Identifikationsmittel fehlt.

Temporäre Vornamen

Der Mediziner Jason Adelman vom Montefiore Medical Center New York testete mit seinem Team eine einfache, günstige und gut nachvollziehbare Methode, die ohne zusätzliche Technologie auskommt und die das Risiko einer Verwechslung erheblich verringerte. Die Studie wurde in de Schweiz von der Stiftung Patientensicherheit aufgenommen und verbreitet. 
Adelman und sein Team untersuchten auf zwei grossen neonatologischen Intensivstationen in den USA, ob die Einführung temporärer, aber spezifischer Vornamen bei Neugeborenen die Verwechslungsgefahr verringert. Sie führten eine neue Vornamenskonvention ein, indem sie Neugeborenen einen temporären Vornamen gaben. Dieser setzt setzte sich aus dem Geschlecht und dem Vornamen der Mutter zusammen - zum Beispiel «Wendysgirl» -, gefolgt vom Familiennamen. Das Armband wäre also angeschrieben mit «Wendysgirl Jackson». Für Mehrlingsgeburten wurden nach einem spezifischen Schema zusätzlich Ziffern verwendet.

Ein Drittel weniger Fehler 

In der zweijährigen Vorher-Nachher-Studie wurden 1'067 Neugeborene während der alten unspezifischen Namensgebung und 1'115 Neugeborene mit der neuen spezifischen Namensvergabe analysiert. Dabei wurden insgesamt 157'857 Verordnungen ausgewertet, also Medikamentenabgaben oder invasive Massnahmen. Bei der unspezifischen Namensgebung passierten etwa ein Drittel mehr Beinahe-Fehler als bei der neuen Methode - also Fehler, die durch die Fachperson bemerkt und dann korrigiert wurden. Etwa drei Viertel aller Beinahe-Fehler waren auf Patientenverwechslungen zurückzuführen. 
Es wird angenommen, dass mit der neuen Namensgebung zusätzlich auch Verwechslungen reduziert werden, die nicht im elektronischen Verordnungssystem stattfinden, wie Verwechslungen von Papierdokumenten oder Muttermilch. 

Verwechslung in 0,3 Prozent der Fälle

Gemäss David Schwappach, wissenschaftlicher Leiter von Patientensicherheit Schweiz, zeigt die Studie, dass Verwechslungen trotz Patienten-Armbändern vorkommen und weitere Massnahmen zur Reduktion der Fehlerquote notwendig sind. Eine frühere Patientenbefragung zu unerwünschten Ereignissen bei Spitalbehandlungen ergab, dass es in 0,3 Prozent der Fälle zu einer Patientenverwechslung kam. 


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