Wie Unfallversicherer Millionen sparen

Die Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva hat regelmässig Fälle zu beurteilen, in denen ein Unfallversicherer die Leistung verweigert, weil die Kausalität nicht gegeben sei. In der Hälfte der Fälle, in denen sie interveniert, krebst der Versicherer zurück.

, 11. August 2020 um 13:33
image
  • versicherer
  • unfallchirurgie
  • ombudsman
Das Vorgehen der Unfallversicherer ist bekannt: Man lehnt die Kosten ab mit dem Verweis, der Schaden habe schon vorher bestanden. So geschehen mit Andreas Tschachtli (47), einem Gemüsebauer aus Kerzers. Medinside berichtete hier.

Zuerst Ja; dann Nein

 Tschachtli ist nicht der einzige. Martin Lorenzon ist Ombudsmann der Privatversicherung und der Suva. Er schreibt im Geschäftsbericht 2017: «Wir beobachteten in diesem Jahr eine Zunahme der Fälle, in welchen der Unfallversicherer zunächst die Leistungspflicht bejahte, als dann eine kostspielige Behandlung wie zum Beispiel eine Operation anstand, nach ergänzenden Abklärungen die weitere Leistungspflicht mit der Begründung verneinte, sie seien nicht mehr kausal.»
2019 registrierte die Ombudsstelle 704 Anfragen, die die obligatorische Unfallversicherung betreffen. Bei einem Drittel der unterbreiteten Fälle verweigert der Unfallversicherer die Leistungen; weil die Unfallkausalität nicht gegeben ist. 

Erfolgsquote ist Fifty-fifty

«Wir intervenieren nur in jenen Fällen, in denen wir der Meinung sind, dass der Unfallversicherer die Leistungen zu Unrecht verweigert oder dass er vor dem Leistungsentscheid noch weitere Abklärungen hätte machen müssen», sagte Martin Lorenzon im «SonntagsBlick». Im letzten Jahr habe er in 98 Fällen interveniert und in etwa der Hälfte der Fälle recht bekommen.
Auch Andreas Tschachtli wollte die Dienste der Ombudsstelle in Anspruch nehmen. Aber erst nachdem er Einspruch erhob und der Unfallversicherer Sympany diesen abgelehnt hat. Doch die Ombudsstelle kann laut Martin Lorenzon nur intervenieren, wenn noch keine juristischen Schritte eingeleitet wurden. Sobald der Versicherer eine Verfügung erlassen hat, könne er sich nicht mehr einmischen. 

«Die Ablehnung hat System»

Doch in der Mehrheit der Fälle werden weder die Ombudsstelle noch irgend ein Gericht von der Ablehnung der Übernahme von Unfallkosten erfahren. Vor gut fünf Jahren publizierte die «NZZ am Sonntag» einen Artikel mit dem Titel «Wie Unfallversicherer Millionen sparen». Darin sagt Susanne Friedauer, Rechtsanwältin bei der Zürcher Anwaltskanzlei KSPartner: «Die Ablehnung der Übernahme von Unfallkosten durch die Unfallversicherer hat System.»
Im Zweifelsfalle würden Unfallversicherer einmal Nein sagen und dann schauen, was passiert. «Die wenigsten Verunfallten wehren sich, da sie einerseits allfällige zusätzliche Kosten scheuen und andererseits auf das Fachwissen der Sachbearbeiter vertrauen», erklärte Susanne Friedauer. 
Artikel teilen

Loading

Comment

2 x pro Woche
Abonnieren Sie unseren Newsletter.

oder

Mehr zum Thema

image

Krankenkassendirektor schlägt vor: Nur noch acht Kassen

Gäbe es viel weniger Kassen, wäre das billiger – und «das Rezept gegen eine Einheitskasse», sagt der Chef der KPT.

image

Grosse Krankenkasse kündet Vertrag mit Genfer Spital

Preisstreit in Genf: Weil das Hôpital de La Tour «missbräuchliche» Tarife verlange, will die Groupe Mutuel nicht mehr zahlen.

image

Der Druck der Finma zeigt Wirkung

Rund 1700 Verträge zwischen Spitälern und Krankenzusatzversicherern müssen laut den neuen Transparenzvorschriften angepasst werden.

image
Gastbeitrag von Tristan Struja und Alexander Kutz

Doch, Privatversicherte beanspruchen mehr Leistungen

Wir sollten nicht bestreiten, dass Zusatzversicherungen eher zu Überversorgung führen. Vielmehr sollten wir das Bewusstsein dafür schärfen.

image

Auch geschrumpfte Sympany verlor Geld

Trotz Stellenabbau: Die Basler Krankenkasse Sympany machte wieder Verlust. Letztes Jahr waren es 58 Millionen Franken.

image
Gastbeitrag von Heinz Locher

Liebe Spitäler: Die Lage darf nicht fatalistisch akzeptiert werden

Hier Krankenkassen, da Spitäler: Das heutige Verhältnis zwischen den Tarifvertrags-Parteien in einem Kernprozess des KVG ist unhaltbar. Und es gäbe auch Alternativen.

Vom gleichen Autor

image

«Genau: Das Kostenwachstum ist kein Problem»

Für FMH-Präsidentin Yvonne Gilli ist klar: Es braucht Kostenbewusstsein im Gesundheitswesen. Aber es braucht keine Kostenbremse-Initiative.

image

Berns Gesundheitsdirektor Schnegg verlangt Unmögliches

Dass die Berner Spitex-Landschaft vor der Einführung von Efas umgekrempelt wird, ist für Betroffene unverständlich.

image

Spitalkrise: Die Schuld der Kantone

Für KSGR-Chef Hugo Keune sind die Krankenkassen schuld an der Spitalmisere. «Jein», sagt Heinz Locher: Die Kantone sind mitschuldig.