Wettbewerb? Was kümmert uns der Wettbewerb?

Offene und versteckte Subventionen, offene und versteckte Benachteiligungen: Viele Kantone verstehen sich weiter als Hirten der eigenen Spitäler. Und verletzen dabei wohl Bundesrecht.

, 12. September 2016 um 07:00
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Eigentlich ist es ja eine Binsenwahrheit: Viele Kantone sind mit der Mehrfachrolle als Überwacher, Finanzierer und Betreiber von Spitälern überfordert. Statt optimale Gesundheits-Angebote zu schaffen, betreiben sie Strukturpolitik; und via versteckte Subventionen hätscheln sie die Spitäler, die ihnen selber gehören. Zwei neue Studien legen dies nun aufs Neue dar, halten es mit Daten fest und untermauern den Verdacht, dass hier Wort und Sinn des KVG eifrig verletzt werden.
Die eine Arbeit stammt von Stefan Felder, dem Basler Gesundheitsökonomen, und wurde erarbeitet im Auftrag des Verbands der Privatkliniken Schweiz. Felder und sein Team untersuchten die Finanzierung bei öffentlichen Spitälern und Privatkliniken und kamen zum Schluss, dass die Regelung der stationären medizinischen Versorgung die öffentlichen Spitäler gegenüber den Privaten bevorteilt. Der verfassungsmässige Anspruch auf Wettbewerbsneutralität des Staates sei verletzt. Dies meldet die «NZZ am Sonntag» (Print), die Einblick in die Untersuchung hatte.
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Gemeinwirtschaftliche Leistungsabgeltung und Beiträge für Lehre und Forschung nach Kanton, 2013 (Tabelle: Stefan Felder | Studie)

15'000 Franken pro Fall

Konkret haben die Basler Forscher nun erstmals errechnet, wie viele Subventionen die einzelnen Kantone ihren Spitälern bezahlen – umgerechnet auf Fallzahlen, Spitalbetten oder Bevölkerung. An der Spitze landete dabei Genf, das laut der Berechnung jeden stationären Spitalfall mit fast 15'000 Franken subventioniert; es folgen Neuenburg (10'000 Franken), die Waadt (5'000 Franken) und das Tessin (4'000 Franken).
Stefan Felder, «Tarif- und Finanzierungsunterschiede zwischen öffentlichen Spitälern und Privatkliniken: Gutachten im Auftrag der Privatkliniken Schweiz», August 2016.
Woher diese Zahlen? Die Studie erfasste einerseits die gemeinwirtschaftlichen Leistungen, welche die Kantone abgelten (beziehungsweise ausschütten). Hier liegt eben Genf deutlich an der Spitze. Auf der anderen Seite wurden auch andere Subventionsformen wie günstige Darlehen oder hohe Baserates gemessen. 

97 Prozent für staatsnahe Spitäler

Zwar könnten all diese Unterstützungsleistungen auch an private Kliniken erteilt werden – so die Theorie. Die Daten von Stefan Felder zeigen aber eine krasse Einseitigkeit. So zeigte sich, dass 97 Prozent der Abgeltungen für gemeinwirtschaftliche Leistungen auf öffentliche und subventionierte Spitäler entfällt. Also eigentlich fast alles.
In Zahlen: Im untersuchten Jahr 2013 flossen 3,4 Milliarden Franken an Subventionen an die Spitäler, so die Erhebung. Davon wurden 2,6 Milliarden als gemeinwirtschaftliche Leistungen durch die Kantone ausgewiesen, hinzu kamen etwa 800 Millionen Franken an nicht ausgewiesenen Beiträgen – etwa in Form von diskreten Investitionshilfen. 
Die Daten aus Basel ergänzen sich zudem bestens mit einer anderen Arbeit, die am Tag davor in Bern vorgestellt worden war. Da ging das Institut Polynomics im Auftrag des Vergleichsdienstes Comparis der Frage nach, wie wettbewerbsorientiert sich die Kantone verhalten.
Polynomics: «Die Spitalversorgung im Spannungsfeld der kantonalen Spitalpolitik: Aktualisierung 2015». Studie im Auftrag von comparis.ch. Autoren: Philippe Widmer, Harry Telser, Tobias Uebelhart, September 2016.
Was wenig erstaunlich ist: Die Kantone, welche laut den Daten von Stefan Felder ihre Spitäler am fülligsten subventionieren, sind laut der Polynomics/Comparis-Erhebung am wenigsten wettbewerbsfreundlich: Genf ist hier auf dem Schlussplatz, und auch Neuenburg, das Tessin und das Waadtland finden sich hier auf den hintersten Rängen.
An der Spitze der «wettbewerbsfreundlichen» Gesundheits-Kantone finden sich Zürich, gefolgt von Schwyz, Zug und dem Aargau.
Gemessen wurde dies anhand von Faktoren wie der Leistungsvergabe (gibt es objektive Kriterien?), den Ausschreibungen (werden Spitalleistungen periodisch ausgeschrieben oder einfach weitergegeben?) oder der Vergütung von Behandlungen in ausserkantonalen Nichtlistenspitälern (werden die Patienten in die eigenen Häuser «gedrängt»?).
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Wettbewerbsfreundlichkeit der kantonalen Spitalregulierung (Quelle/Grafik: Comparis | Polynomics)
In ihrem Fazit kommen die Polynomics-Autoren dann zu fatal ähnlichen Schlüssen wie Stefan Felders Studie für die Privatkliniken: «Auffallend ist immer noch die Intransparenz, die eine Mehrheit der Kantone bei den gemeinwirtschaftlichen Leistungen an den Tag legt», heisst es etwa. 
Diese Intransparenz lasse vermuten, «dass das Instrument auch tatsächlich zur verdeckten Subventionierung und damit Strukturerhaltung verwendet wird. Dies bestätigen auch einige Kantone im Interview, welche ihren Spitälern über die GWL Strukturbeiträge bezahlen.»

Versuch, «monopolistische Spitalgruppen» zu bilden

Auch nutzten gewisse Kantone ihre Funktion als Eigentümer dazu, die Spitalinfrastruktur der eigenen Häuser zu subventionieren. «Andere versuchen zunehmend in ihrer Hoheitsfunktion als Spitalplaner monopolistische Spitalgruppen zu bilden.»
Beide Studien stellen also (wieder einmal) klar, dass viele Kantone die neue Spitalfinanzierung nur ansatzweise umsetzen. 
«Mit einzelnen kantonalen Spitalgesetzen und Erlassen wird der vom eidgenössischen Parlament beschlossene Wettbewerb unter den privaten und öffentlichen Spitälern eindeutig verzerrt», sagt Felix Schneuwly, der Gesundheitsexperte von Comparis. «Einige Kantone schützen ihre eigenen Spitäler immer noch durch Mengenbeschränkungen bei den Privatspitälern, durch mehr oder weniger versteckte Subventionen oder erschweren ihren Bürgern ausserkantonale Behandlungen. Der regionale Spital-Protektionismus steht im Widerspruch zur freien Spitalwahl.»

Wettbewerb bei Spitälern: Kanton Zürich auf Platz 1

Laut der Analyse von Polynomics hat der Kanton Zürich die besten Voraussetzungen für eine wettbewerbsorientierte Spitalversorgung geschaffen. Ein wichtiger Faktor für den Rang 1 sind die Leistungsaufträge des Kantons an die privaten und öffentlichen Spitäler. Dabei erhalten die Zürcher Spitäler grosse unternehmerische Freiheiten (auch wenn einige Spitäler darauf hinweisen, dass die Freiheit in der Praxis weniger gross sei als auf dem Papier).
Die bestrangierten Kantone Zürich, Schwyz und Zug weisen zudem eine umfassende Spitalplanung auf, haben ein diskriminierungsfreies Tarifwesen und tätigen den Leistungseinkauf nach objektiven Kriterien, an denen sich die Spitäler orientieren können.
Der Weg wird weiterverfolgt
Vor allem: Immer noch ist Zürich der einzige Kanton, der den Leistungseinkauf mit einem öffentlichen Ausschreibungsverfahren nach objektiven Kriterien tätigt.
«Die Arbeit der vergangenen Jahre im Kanton Zürich findet ihre Bestätigung», sagt der Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger in einer ersten Stellungnahme. 
Der Kantonsvergleich zeige, dass bei den Spitalregulierungen eine starke Streuung besteht. Kanton Zürich werde seinen Weg weiterverfolgen. 
Bestätigt fühlt man sich, weil die Zürcher Spitäler national gesehen die höchste Produktivität aufweisen – und weil die Fallkosten rund 10 Prozent unterhalb des Durchschnitts der übrigen Schweiz liegen. Auch sind die Krankenkassenprämien tiefer als im Schweizer Mittel, womit Zürich der günstigste Universitätskanton ist.
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