Tragische Blutbeutel-Verwechslung in italienischem Spital

In einem Spital in der italienischen Stadt Monza vertauschten ein Orthopäde und eine Pflegefachfrau zwei Blutbeutel. Eine 84-jährige Patientin starb.

, 25. September 2019 um 09:30
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Es war eine tragische Verwechslung letzte Woche in der Orthopädie-Abteilung des Spitals von Vimercate in der Nähe der norditalienischen Stadt Monza: Gleich zwei Frauen mit dem Nachnamen Crippa mussten ihren Schenkelhals nach einer Fraktur operieren lassen.
Eine von ihnen brauchte eine Bluttransfusion. Diese Transfusion von roten Blutkörperchen hatte tragische Folgen: Die 84-jährige Patientin erhielt den falschen Blutbeutel. Die Blutgruppe der einen Signora Crippa war nicht kompatibel mit jener der anderen Signora Crippa auf der Abteilung.

Körper reagierte mit heftiger Abwehr auf das fremde Blut

Das Opfer, das zuvor einen schweren Sturz zuhause und anschliessend die Operation am Schenkelhals überlebt hatte, starb an der Abwehrreaktion ihres Körpers gegen das fremde Blut. Dies trotz sofortigen Wiederbelebungsmassnahmen der Ärzte, wie die Klinik letzte Woche meldete.
Die Staatsanwaltschaft von Monza hat nun eine Untersuchung gegen den Orthopäden und gegen die verantwortliche Pflegefachfrau eingeleitet: Beide hatten die Aufgabe, zu kontrollieren, ob der richtige Blutbeutel verabreicht wurde. Warum sie nicht merkten, dass der Vorname der Frau nicht mit ihren Angaben übereinstimmte, wird derzeit abgeklärt.

Spital will Abläufe ändern 

Das Spital will gemäss eigenen Angaben seine Sicherheitslinien überarbeiten. Im Spital Vimercate gebe es jährlich etwa 6000 Bluttransfusionen, teilte das Spital mit.
Der Mailänder Hämatologe und Universitätsprofessor Alessandro Rambaldi erklärte gegenüber italienischen Medien, dass die Verwechslung von Blutbeuteln selten sei. In Italien würden täglich über 1700 Patienten eine Transfusion erhalten. Todesfälle kämen jedoch kaum vor.

Wichtig ist, dass die Verantwortlichen ihre Fehler zugeben

Bei den wenigen bekannt gewordenen Fällen handle es sich jeweils um eine Verkettung von unglücklichen Umständen. Die Medizin sei nicht gefeit vor Irrtümern. Wichtig sei - wie im vorliegenden Fall - dass die Verantwortlichen ihren Fehler sofort zugäben und dieser aufgearbeitet werde. Vermeiden liessen sich laut Rambaldi solche tragischen Verwechslungen, indem die Blutbeutel-Kontrollen mehr von Computern unterstützt und überwacht würden.
In italienischen Spitälern sind bisher kaum tödliche Verwechslungen bekannt geworden. Das jüngste Beispiel stammt aus dem Jahr 2016. In Lucca wurde einer heute 58-Jährigen die falsche Niere entfernt. Die drei verantwortlichen Ärzte wurden zu einer Strafe von umgerechnet einer Million Franken verurteilt.
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