Das Bundesamt für Gesundheit kann die dreijährliche Überprüfung der kassenpflichtigen Medikamente wieder aufnehmen: Der Bundesrat hat die Änderungen der betroffenen Verordnungen genehmigt. 

Von nun an umfasst die dreijährliche Überprüfung systematisch nicht nur den Auslandpreisvergleich, sondern auch einen Kosten-Nutzen-Vergleich mit anderen Medikamenten. 

Im Hintergrund steht ein Bundesgerichts-Entscheid vom Dezember 2015, nach dem die Preis-Überprüfung vorausgesetzt werden musste. Das oberste Gericht hatte gerügt, dass das BAG dabei nur Auslandspreise zum Vergleich heranzog – aber nicht den therapeutischen Nutzen gewichtete. 

Vorgesehen ist nun, jährlich jeweils einen Drittel der Arzneimittel auf der Spezialitätenliste zu überprüfen, was in den nächsten drei Jahren zu Einsparungen von rund 180 Millionen Franken führen dürfte – so die Schätzung des BAG. Beim therapeutische Quervergleich werden dabei nicht (wie bisher) Arzneimittel mit «gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise» herangezogen, sondern Medikamente zur «Behandlung derselben Krankheit».

Ausserdem sieht der Bundesrat zusätzliche Schritte zur Senkung des Preisniveaus bei Generika vor. Bei der Festsetzung der Generikapreise gilt: Je höher der Umsatz des Originalpräparats, desto grösser muss der Preisabstand für die Generika sein. Laut den neuen Bestimmungen wird dieser Preisabstand nun markanter. 

Schliesslich werden die Kriterien des differenzierten Selbstbehalts (Kostenbeteiligung der versicherten Person) verfeinert, damit Generika attraktiver werden. Das BAG erwartet, dass hier den nächsten drei Jahren Einsparungen von insgesamt 60 Millionen Franken möglich sind.

Weiter ist das BAG dabei, ein Referenzpreissystem für Generika auszuarbeiten. Das BAG könnte damit einen Höchstpreis festsetzen, den die Krankenkassen für einen bestimmten Wirkstoff erstatten. Diese Massnahmen setzen allerdings Gesetzesänderung voraus.

Der Bundesrat hat heute auch Bestimmungen bezüglich Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall angepasst. Bereits geregelt war bisher, unter welchen Voraussetzungen die Grundversicherung Arzneimittel vergüten, die sich nicht auf der Spezialitätenliste befinden, die nicht zum Einsatz gegen eine bestimmten Krankheit vorgesehen sind oder die Swissmedic nicht zugelassen hat.

Eine Vergütung in diesen Fällen ist möglich, wenn keine andere wirksame, zugelassene Therapie zur Verfügung steht und die Krankheit tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann. Dann muss der Arzt jeweils ein Gesuch um Kostengutsprache einreichen, über das der Krankenversicherer nach Konsultation des Vertrauensarztes entscheidet.

Nach der neuen Bestimmungen muss dieser Entscheid der Versicherer innert zwei Wochen fallen. Damit wird das Verfahren zum Wohl der Betroffenen beschleunigt. Der Krankenversicherer kann immer noch bestimmen, zu welchem Preis das Arzneimittel vergütet wird, aber dieser Preis muss unter dem Preis auf der Spezialitätenliste liegen.

Bei importierten Arzneimitteln wird der effektive Preis vergütet. Neu wird auch klarer geregelt, dass die Pharmaunternehmen bei der Preisfestsetzung mitwirken müssen.