La bonne nouvelle est tombée peu avant Noël: la Société des médecins FMH et la nouvelle organisation faîtière des assureurs maladie, Prio.Swiss, ont annoncé avoir trouvé un accord sur la question pressante des indemnisations en cas d’urgence. Les principaux points de cet accord sont les suivants:
- Les médecins salariés pourront désormais facturer des forfaits d'urgence.
- Les caisses maladie concentreront leurs demandes de remboursement et leurs questions sur les établissements dont les pratiques commerciales suggèrent une facturation systématique de forfaits pour inconvénients.
- Prio.Swiss, la FMH et l'Association des médecins de famille et de l'enfance (Mfe) forment un groupe de travail chargé d'élaborer une solution pour les forfaits d'inconvénients d'urgence dans le cadre du Tardoc. Cette solution devra permettre aux médecins salariés de facturer leurs prestations d’urgence de manière appropriée.
Le texte exact de l'accord n'a pas été rendu public. Le journal
«Le Temps» l'a toutefois obtenu. Intitulé «Compréhension commune des partenaires tarifaires prio.swiss et FMH», ce document
peut être consulté ici.
Il souligne le «dialogue constructif» qui a permis d'identifier des points d'accord. Toutefois, il constate également qu'il appartient en dernier ressort aux caisses-maladie de décider si elles veulent exiger des remboursements: «En principe, le contrôle et la mise en œuvre des demandes de remboursement en cas d'application incorrecte du tarif relèvent de la compétence des différents assureurs-maladie.»
Plan d'urgence
Cet accord a été rendu nécessaire suite à deux arrêts du Tribunal fédéral en juin 2024 (
9C_33/2024 et
9C_664/2023). Ces décisions ont imposé des restrictions inattendues à la distribution des forfaits d’inconvénients. En conséquence, les cabinets médicaux se sont retrouvés dans l'incapacité de rémunérer spécifiquement le travail du soir et du week-end des médecins salariés. De leur côté, les caisses d'assurance maladie ont commencé à réclamer des remboursements en raison d’erreurs de facturation précédentes.
Face à une menace de faillites en cascade dans le secteur des cabinets médicaux, l'accord de décembre a mis en place un nouveau cadre pour l'indemnisation d'urgence. Cette solution temporaire restera en vigueur jusqu'à l'introduction du nouveau système tarifaire prévu pour 2026.
Il apparaît également que des membres de Prio.Swiss ciblent en priorité les activités des permanences de soirée. L'organisation ne contrôle actuellement que les cas où le modèle commercial semble fondé sur les indemnisations d'inconvénients. Autrement dit, les entreprises qui facturent ces indemnités de façon systématique et à une fréquence élevée sont particulièrement scrutées. «Les assureurs-maladie n'examinent actuellement que les demandes de remboursement auprès des fournisseurs de prestations qui ont vraisemblablement fondé leur modèle commercial sur la facturation de forfaits d'inconvénients en violation du contrat. En d'autres termes, ceux qui ont facturé des indemnités d'inconvénient à une fréquence remarquable (fonctionnement en flux continu).»
Cas pratique
Un exemple concret illustre cette
situation dans le canton de Zoug. Le cabinet des urgences de la Société cantonale des médecins fait actuellement face à des demandes de remboursement émanant des caisses maladie. Bien qu’il ne s'agisse ni d'une entreprise privée ni de médecins salariés, ce cabinet pratique des taux Tarmed plus élevés avec une fréquence considérée comme élevée.
Conséquence: l’intervention de l’État est devenue nécessaire pour soutenir les cabinets assurant des services d’urgence. Désormais, ces médecins recevront une aide de 600’000 francs de la caisse cantonale pour les années à venir.
