Die Transparenz der Verträge im Zusatzversicherungsgeschäft liess lange zu wünschen übrig – bis der Preisüberwacher und die Finanzmarktaufsicht Finma vor gut fünf Jahren Druck ausübten. Sie hielten die Krankenversicherern an, mit Spitälern und Belegärzten nur noch Verträge abzuschliessen, in denen der Mehrwert in Vergleich zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) klar deklariert ist.
Das rief den Schweizerischen Versicherungsverband auf den Plan, der dann in Zusammenarbeit mit Branchenvertretern elf Grundsätze definierte. Daraus ergaben sich fünf mögliche Vertragskonstrukte.
Im Februar 2025 hiess es dann:
«Nur in Genf und in der Waadt haben wir noch Probleme.» Dort seien die Verhandlungen mit den Ärztegesellschaften besonders anspruchsvoll. Inzwischen sind die Schwierigkeiten zumindest bei Swica weitgehend bereinigt. Das sagt Daniel Rochat, Leiter Departement Leistungen und Medizin, beim drittgrössten Krankenkversicherer im Land.
Herr Rochat, wo steht Swica heute bei den Vertragsabschlüssen im Zusatzversicherungsgeschäft?
Überall dort, wo wir einen Vertrag abschliessen wollten, konnten wir 2025 eine Lösung finden, die den Transparenzvorschriften entspricht. In zwei Fällen kam keine Einigung zustande.
Können Sie diese nennen?
In einem Fall ist es eine kleinere Klinik in Genf. Dort fanden wir keine Lösung. Das ist für uns nicht bedeutend – wir hatten lediglich zwei bis drei Fälle pro Jahr. Dieses Spital haben wir aus dem Leistungskatalog gestrichen.
Bei einer Urologieklinik in Zürich laufen die Verhandlungen. Die Preisvorstellungen liegen auseinander, wir befinden uns derzeit in einem vertragslosen Zustand.
Was heisst das konkret?
In einem vertragslosen Zustand bezahlen wir den Maximaltarif gemäss unseren Versicherungsbedingungen.
Vor gut einem Jahr hiess es an der Jahresmedienkonferenz des SVV: «Nur in Genf und in der Waadt haben wir noch Probleme». Das scheint sich zu bestätigen.
Wir durchliefen in beiden Kantonen eine anspruchsvolle Phase,
Was genau war so schwierig?
Die Genfer Ärztegesellschaft AMGe (Association des Médecins du Canton de Genève) präsentierte eine eigene Vertragslösung. Nach unserer Einschätzung war sie nicht mit dem Branchen-Framework konform. Wir haben sie nur vorübergehend akzeptiert, in der Hoffnung, sie lasse sich rasch an das Branchen-Framework und die Transparenzvorgaben der Finma anpassen.
Ist das inzwischen gelungen?
Wir sind aus dieser Lösung ausgestiegen und haben Alternativen vorgeschlagen. Heute bestehen in Genf verschiedene Lösungen. Wir waren stets in einem guten Kontakt mit der AMGe, und ich gehe davon aus, dass sich die Tarifstruktur weiterentwickelt und wir diese künftig unterzeichnen können.
Liegt das Problem primär bei den Tarifen oder bei der Transparenz des Mehrwerts?
Die Tarife in der Romandie sind historisch deutlich höher als im Rest der Schweiz. Daran hat sich wenig geändert. Wir arbeiten an einer Angleichung. Wir glauben, dass die Tarife im Rest der Schweiz korrekt sind und in der Romandie wahrscheinlich immer noch ein bisschen zu hoch sind.
Ein bisschen? Ein in der Stadt Bern wohnhafter Mann – Jahrgang 1997 – zahlt für die Hospita halbprivat mit einer Franchise von 1000 Franken 68 Franken pro Monat; in Genf hingegen sind es 141 Franken – mehr als das Doppelte. Ist das gerechtfertigt?
Die Prämien orientieren sich an den effektiven Behandlungskosten im jeweiligen Kanton. Für Swica gelten in jedem Kanton dieselben Grundsätze. Insofern zeigen die höheren Genfer Prämien die Kostenwahrheit, was auf Ihr Beispiel bezogen bedeutet, dass wir für Spitalzusatzversicherte im Kanton Genf rund doppelt so viele Behandlungskosten tragen als für vergleichbare Versicherte in Bern.
Der SVV hat im Branchen-Framework fünf Vertragskonstrukte definiert. Welches Modell wenden Sie an?
Rund 80 Prozent unserer Verträge schliessen wir mit Spitälern ohne Belegärzte ab. Die Ärzte sind dort angestellt. Arzt-, Klinik- und Komfortleistungen sind in einem Vertrag geregelt.
Fünf mögliche Vertragskonstrukte
- Ein Vertrag mit dem Spital
- Rahmenvertrag mit Spital plus Anschlussvertrag mit Belegarzt
- Rahmenvertrag zu dritt mit Verweis auf Zusatzverträge
- Tripartiter Vertrag
- Zwei separate Verträge
Bei Belegarztspitälern bestehen in der Regel zwei Verträge: einer mit dem Spital für Klinik- und Komfortleistungen und einer mit den Belegärzten für deren ärztliche Leistungen.
Der Mehrwert gegenüber der OKP muss klar ausgewiesen sein. Welche Mehrleistungen gibt es in Spitälern, die ausschliesslich Ein- oder Zweibettzimmer führen?
Es gibt drei Mehrleistungsbereiche: Der Klinikbereich mit all den Pflege- und Therapieleistungen, der Komfortbereich und die ärztlichen Leistungen. Ein Spital mit ausschliesslich Zweier- und Einerzimmer kann im Komfortbereich keine Mehrleistungen für Einer- oder Zweierzimmer verrechnen. Es gibt aber noch diverse andere Komfort-Mehrleistungen wie Guest-Relation-Dienstleistungen, die Menu-Auswahl, beliebige Essenszeiten, längere Besuchszeiten, Zimmer mit Ausblick und vieles mehr.
Echt? Ein Zimmer mit Blick auf die Alpen ist eine Mehrleistung gegenüber einem Zimmer mit Blick auf den Hof?
Das ist sehr wohl möglich, fällt preislich aber kaum ins Gewicht. Entscheidend sind eher Kernleistungen wie die ärztliche Mehrleistungen oder zusätzliche Leistungen im Klinikbereich.
Was für Mehrleistungen gibt es im Klinikbereich?
Beispielsweise zusätzliche Pflegeleistungen, zusätzliche Therapien, einen erhöhten Pflegeschlüssel, sogar der Coiffeur könnte dazu kommen.
Wie funktioniert ein höherer Pflegeschlüssel, wenn allgemein- und halbprivatversicherte Patienten im selben Zimmer liegen? Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Pflegefachpersonen beim halbprivatversicherten Patienten öfters vorbei schauen.
In der Regel werden sie nicht im selben Zimmer untergebracht, sondern auf unterschiedlichen Stationen. Ist ein erhöhter Pflegeschlüssel vertraglich vorgesehen, besteht Anspruch auf intensivere Betreuung.
Und bei den ärztlichen Leistungen ist es die freie Arztwahl, die als Mehrwert deklariert wird?
Sie ist ein wesentlicher Punkt, aber nicht der einzige. Hinzu kommen etwa eine flexiblere Terminwahl, die Wahl des Operationstermins, eine intensivere Betreuung durch den Operateur vor und nach dem Eingriff oder die Wahl des Anästhesisten. Die ärztlichen Leistungen sind für viele Versicherte das Hauptmotiv für den Abschluss einer Zusatzversicherung.
Wir sprachen bislang nur von stationären Patienten. Mehr und mehr Eingriffe werden heute ambulant durchgeführt und sind daher von der Spitalkostenzusatzversicherung nicht gedeckt. Da müssten sich die Krankenversicherer auch einmal etwas einfallen lassen.
Daran arbeiten wir. Einige Versicherer bieten separate ambulante Zusatzversicherungen an …
… mit überschaubarem Erfolg, oder?
Wir haben einen anderen Ansatz gewählt. Für Versicherte ist es nicht entscheidend, ob ein Eingriff stationär oder ambulant erfolgt. Wer halbprivat oder privat versichert ist, erwartet den entsprechenden Mehrwert unabhängig von einer Übernachtung im Spital. Deshalb haben wir ambulante Mehrleistungen in die bestehenden Verträge integriert – ohne separate Police.
Was für Mehrleistungen?
Man muss sich fragen, bei welchen ambulanten Eingriffen Mehrleistungen sinnvoll sind. Das sind solche Eingriffe, die früher stationär erfolgten. Deshalb haben wir ähnliche Themen: freie Arztwahl. freiere Terminwahl, kürzere Wartezeiten, die Nachversorgung mit der Bereitschaft des Arztes, auch nach der Operation zur Verfügung zu stehen.
