Blackbox Spitalplanung geöffnet

Ein Spital akzeptierte den Entzug eines Leistungsauftrags durch den Zürcher Regierungsrat nicht und zog vor Bundesverwaltungsgericht. Gerügt wurden im Wesentlichen drei Punkte: Der Kanton habe auf vergangenheitsorientierte Daten abgestellt, die Beurteilungskriterien nicht klar kommuniziert und die Bewerbung der Klinik nicht ernsthaft geprüft.

Im Dezember 2025 gab das Bundesverwaltungsgericht dem Spital Recht (Urteil C-4422/2022 vom 8. Dezember 2025). Es bejahte eine Verletzung des rechtlichen Gehörs und stellte Verfahrensfehler fest. Dieses Urteil ist mehr als ein Etappensieg eines einzelnen Spitals. Kantone, die im nächsten Spitalplanungsverfahren auf interne Kriterien und vage Begründungen setzen, bieten Angriffspunkte.

Das Bundesverwaltungsgericht mahnt zu mehr Transparenz.

Drei Punkte sind dabei zentral:

Die Spitalplanung beruht auf einem komplexen und vielschichtigen Regulierungssystem. Bundesrecht, kantonales Recht, GDK-Empfehlungen – die Rechtsgrundlagen sind dicht und technisch. Was paradoxerweise oft fehlt: Transparenz darüber, weshalb Kantone im konkreten Einzelfall immer zugunsten der eigenen Spitäler entscheiden.

Mit seinem Urteil verlangt das Bundesverwaltungsgericht nun mehr Klarheit. Es präzisiert, was Transparenz in der kantonalen Spitalplanung konkret bedeutet und wo die Grenzen des Ermessensspielraums der Kantone verlaufen. Auslöser war ein verweigerter Leistungsauftrag der Zürcher Gesundheitsdirektion. Das Spital akzeptierte den Entscheid nicht. Vor dem Bundesverwaltungsgericht bekam die Klinik Recht.

Die Klinik Hirslanden Zürich verfügte bis Ende 2022 unter anderem über einen Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe HNO1.1.1 «Komplexe Halseingriffe (interdisziplinäre Tumorchirurgie)». Diese Leistungsgruppe umfasst komplexe Eingriffe an Nase, Mund, Rachen und Gesichtsschädelknochen sowie gewisse neurochirurgische Operationen. Eingriffe, die spezialisiertes Personal, enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und entsprechende Infrastruktur erfordern. Hirslanden erbrachte diese Leistungen seit vielen Jahren – und wollte das auch künftig tun. Sie bewarb sich um einen Platz auf der Zürcher Spitalliste 2023 Akutsomatik.

Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich prüfte das Gesuch. In der HNO-Tumorchirurgie berücksichtigte sie jedoch nur ihre eigenen beiden kantonalen Akutspitäler: das Universitätsspital Zürich (USZ) und das Kantonsspital Winterthur (KSW). Die Begründung: horizontale Konzentration. Komplexe Leistungen sollen an wenigen Spitälern gebündelt werden. Leistungsaufträge werden «nur an wenige Spitäler mit ausreichend Fallzahlen vergeben»; bei gleicher Eignung erhält «der geografisch für die Versorgung der Bevölkerung am günstigsten gelegene Leistungserbringer» den Zuschlag (Strukturbericht, S. 30 f.). Dahinter steht das politische Dogma: Mehr Fälle bedeuten mehr Routine und damit potenziell bessere Qualität.

Das Seespital Horgen und Hirslanden sollten dieser horizontalen Konzentration zum Opfer fallen. Sie hätten «bisher nur sehr geringe Fallzahlen erreicht» und eine relevante Steigerung sei «mit Blick auf die Zahlen anderer Spitäler nicht zu erwarten» (Strukturbericht, S. 81). Sie seien deshalb nicht versorgungsrelevant.

Hirslanden akzeptierte diesen Entscheid nicht und zog vor Bundesverwaltungsgericht. Gerügt wurden im Wesentlichen drei Punkte: Der Kanton habe auf vergangenheitsorientierte Daten abgestellt, die Beurteilungskriterien nicht klar kommuniziert und die Bewerbung der Klinik nicht ernsthaft geprüft.

Im Dezember 2025 gab das Bundesverwaltungsgericht Hirslanden Recht (Urteil C-4422/2022 vom 8. Dezember 2025). Es bejahte eine Verletzung des rechtlichen Gehörs und stellte Verfahrensfehler fest – mit folgender Begründung:

Bei der Spitalplanung verfügen die Kantone über einen erheblichen Ermessensspielraum. Dieser ist gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar. Gerade deshalb stellt die Rechtsprechung besondere Anforderungen an die Transparenz: Es sei «im Hinblick auf eine rechtsstaatliche Ausgestaltung des Zulassungsverfahrens entscheidend, dass die Kantone die anzuwendenden Entscheidungskriterien und Beurteilungsmassstäbe im Voraus hinreichend klar festlegen und bekannt geben», so das Bundesverwaltungsgericht in E. 6.2.1.

Diesen Anforderungen kam die Zürcher Planungsbehörde nicht nach. Der Regierungsratsbeschluss Nr. 1104/2022 über die Zürcher Spitalliste Akutsomatik 2023 stützt sich teils auf Kriterien, die nie offengelegt wurden.

Besonders problematisch befand das Gericht die fehlende Transparenz im Hinblick auf die Versorgungsrelevanz bzw. die Angebotskonzentration (horizontale Konzentration). Für die sich bewerbenden Spitäler blieb unklar, nach welchen Kriterien die Versorgungsrelevanz bestimmt wird. In den offiziellen Planungsunterlagen blieben etwa folgende Fragen offen: Müssen die Spitäler konkrete Fallzahlen erreichen, um als versorgungsrelevant zu gelten? Wenn ja, was sind die genauen Schwellenwerte? Was ist der massgebliche Beurteilungszeitraum? Inwiefern werden auch künftige Fallzahlprognosen berücksichtigt?

Gewisse Konkretisierungen enthielt lediglich das verwaltungsinterne «Konzept Evaluation: Akutsomatik». Dieses wurde jedoch den Bewerbern nie kommuniziert. Für sie blieb unklar, nach welchen Kriterien die Auswahl erfolgt. Dadurch verletzte die Zürcher Planungsbehörde den Anspruch auf rechtliches Gehör.

Auch die Begründung des Planungsentscheids genügte dem Bundesverwaltungsgericht nicht. Der Kanton liess die konkreten Vorbringen von Hirslanden unberücksichtigt.

Hirslanden hatte konkret dargelegt, weshalb mit steigenden Fallzahlen zu rechnen war: Ein ausgewiesener Spezialist für HNO-Tumorchirurgie hatte seine Tätigkeit in der Klinik aufgenommen. Dies führte nachweislich zu einem deutlichen Anstieg der Fallzahlen. Der Kanton liess dies unkommentiert. Er hielt lediglich pauschal fest, «eine für die Bedarfsdeckung relevante Steigerung sei nicht zu erwarten». Eine Auseinandersetzung mit den aufgestockten personellen Ressourcen fehlte vollständig.

Das Gericht fand klare Worte: Die Begründung des Kantons Zürich sei «auffallend vage gehalten» (E. 8.1.1) und die Versorgungsrelevanz der Hirslanden anhand «allzu knapper und undifferenzierter (floskelhafter) Feststellungen» verneint worden (E. 8.5).

Hinzu kommt ein weiterer Kritikpunkt: Im definitiven Strukturbericht führte der Kanton erstmals die «geografische Erreichbarkeit» als Auswahlkriterium ein – ohne vorgängige Ankündigung und ohne Gelegenheit zur Stellungnahme. Verfahrensrechtlich unzulässig und materiell ohnehin fragwürdig. Die Leistungsgruppe HNO1.1.1 umfasst primär elektive Eingriffe. Patientinnen und Patienten planen solche Eingriffe im Voraus. Die geografische Erreichbarkeit ist hier nicht entscheidend und darf nicht berücksichtigt werden. Im angefochtenen Spitallistenbeschluss selbst fehlt das Kriterium denn auch vollständig.

Das Bundesverwaltungsgericht hiess die Beschwerde der Hirslanden aus verfahrensrechtlichen Gründen gut. «Eine willkürfreie, transparente und sachgerechte Vergabe der Leistungsaufträge nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG bedarf eines ergebnisoffenen und kriteriengeleiteten Verfahrens» (E. 8.5). Diesen Anforderungen genügte die Zürcher Planungsbehörde nicht. Über die Verfahrensfragen hinaus äusserte sich das Gericht aber auch materiell zur horizontalen Konzentration:

Kantone dürfen Leistungsaufträge konzentrieren – das ist unbestritten. Sie dürfen berücksichtigen, ob ein Bewerber zur Deckung eines relevanten Anteils des Versorgungsbedarfs notwendig ist. Doch niedrige Fallzahlen allein rechtfertigen keinen Ausschluss. Wer Spitäler mit hohen Fallzahlen bevorzugt und alle anderen aussortiert, umgeht die bundesrechtlichen Planungskriterien der Qualität und Wirtschaftlichkeit. Eine pauschale Angebotskonzentration zugunsten von Spitälern mit höheren Fallzahlen ist also unzulässig.

Ebenso heikel ist eine ausschliesslich retrospektive Vergabe. Einem Bewerber den Leistungsauftrag einzig mit Hinweis auf vergangene Fallzahlen zu verweigern, ist unzulässig. Zumindest dann, wenn «im Zeitpunkt der Bewerbung begründete Aussichten bestehen, dass der Bewerber die erforderlichen Schwellenwerte in der Planungsperiode erreichen wird» (E. 4.4.5.4).

Das Bundesverwaltungsgericht hat den Spitallistenbeschluss aufgehoben, soweit er die Nichterteilung des Leistungsauftrags in der HNO-Tumorchirurgie (Leistungsgruppe HNO1.1.1) an Hirslanden betraf. Den Leistungsauftrag erteilt hat es nicht. Das ist Sache des Zürcher Regierungsrats. Dieser muss nun neu beurteilen. Dieses Mal mit klaren Kriterien, transparentem Verfahren und echter Auseinandersetzung mit den Vorbringen der Bewerber.

Offen ist, ob Spitäler, die sich gegen ungenügende und intransparente Ausschreibungsregeln der Kantone wehren wollen, sich erst nach Beschluss über den Leistungsauftrag zur Wehr setzen können oder ob sie dies (analog zum Submissionsrecht) nach dem Grundsatz von Treu und Glauben bereits anlässlich der Ausschreibung tun müssen.