Aargauer Spitalwesen am Wendepunkt

Nachdem der Kanton das KSA im Jahr 2023 mit 240 Millionen Franken vor dem Konkurs retten musste, veräusserte dieses Ende 2024 seine Tochtergesellschaft in Zofingen an Swiss Medical Network. Nun will sich der Regierungsrat für die nächsten Krisen mit zwei Revisionsvorlagen des kantonalen Spitalgesetzes für die Zukunft wappnen:

Vorlage (I) «Too big to fail»: Im Krisenfall soll der Regierungsrat ohne Rücksprache mit dem Parlament Rettungsschirme von bis zu einer Milliarde Franken (sic!) bewilligen können.

Vorlage (II) «Weg frei für Privatisierung»: Die gesetzliche Mindestbeteiligung von 70 Prozent an den kantonseigenen Spitälern soll fallen. KSA, KSB und die Psychiatrischen Dienste Aargau sollen vollständig in private Hände übergehen können.

Der Begriff «Too big to fail» stammt aus dem Finanzmarktrecht und beschreibt Institute, deren Zusammenbruch der Staat unter keinen Umständen zulassen darf – selbst wenn dies milliardenschwere Rettungspakete erfordert. Dieses Denkmuster überträgt der Aargauer Regierungsrat nun mittels eines Rettungsschirms zugunsten «systemrelevanter» Spitäler auf die Aargauer Spitallandschaft.

Vorgesehen ist im Gesetzesentwurf ein breites Arsenal an staatlichen Interventionsinstrumenten. Über eine sogenannte Höherverschuldungskompetenz könnte der Regierungsrat zur Finanzierung von Finanzhilfen sogar bis zu eine Milliarde Franken am Kapitalmarkt aufnehmen (Frage 4 der Fragebogens zur Anhörung der Bevölkerung):

Dieser Betrag ist knapp höher als das ausgewiesen Eigenkapital des Kantons Aargau. Inhaltlich birgt dies einiges an Zündstoff:

(a) Vereinbarkeit mit dem Wettbewerbsprinzip?

Was auf den ersten Blick als trägerschaftsneutrale Lösung erscheint, erweist sich bei näherer Betrachtung als strukturell selektiv. Die gewählten Kriterien sind auf grosse, breit aufgestellte Spitäler mit umfassendem Leistungsangebot zugeschnitten, typischerweise solche in kantonaler Trägerschaft. Dass der Kanton durch die Revision primär eine Subventionierung der drei (noch) kantonseigenen Spitäler anstrebt, wird denn auch im Anhörungsbericht ausdrücklich bestätigt (Anhörungsbericht, S. 23):

(b) Fehlen präventiver Massnahmen

Laut FINMA sind staatliche Rettungsaktionen für systemrelevante Akteure heikel: «Sie gehen zulasten der Steuerzahlenden und führen zu Wettbewerbsverzerrungen und Fehlanreizen.» Aus diesem Grund gilt im Finanzmarktrecht: Wer staatliche Garantien geniesst, muss im Gegenzug strenge präventive Auflagen erfüllen, etwa durch erhöhte Eigenkapitalpolster. Der Aargauer Entwurf lässt solche präventiven Mechanismen vermissen. Stattdessen setzt der Regierungsrat auf die Selbstdisziplin der Spitalverantwortlichen: (Anhörungsbericht vom 6. November 2025, S. 21):

Erfolgreiche Verantwortlichkeitsklagen gegen Verwaltungsräte sind bei aufrechtstehenden Gesellschaften ausgesprochen selten. Wo Verantwortlichkeitsklagen angestrengt werden, scheitern sie meistens an der Substantiierung von Schaden oder Pflichtverletzung. Die Drohung entfaltet daher keine disziplinierende Wirkung. Ehrlicher wäre, die kantonale Übung mit Aktiengesellschaften abzubrechen, deren Scheitern zu akzeptieren und die Spitäler wieder in die kantonale Verwaltung zu integrieren. So gälte wenigstens die parlamentarische Kontrolle über die Ausgaben wieder, was angesichts der Höhe der zur Diskussion stehenden Verwendung von Steuergeldern staatspolitisch auch adäquat wäre.

(c) Künstlicher Aufrechterhaltung ineffizienter Spitalstrukturen mit Steuergeldern

Staatliche Defizitgarantien schaffen Fehlanreize (vgl. dazu Rütsche, Rechtsgutachten: Grenzen kantonaler Beiträge für gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL) von Spitälern, Addendum: Rechtliche Zulässigkeit einer Finanzhilfe an das Kantonsspital Aarau (KSA) zwecks Bilanzsanierung, Rz. 13). Nach § 15c der Aargauer Vorlage sollen Finanzhilfen bereits dann möglich sein, wenn die Weiterführung der Geschäftstätigkeit «ernstlich» bedroht ist; und der wirtschaftliche Fortbestand des Spitals durch die Hilfe für mindestens zehn Jahre gesichert erscheint. Nicht entscheidend soll hingegen sein, ob die finanzielle Schieflage strukturell bedingt ist oder auf externe Faktoren zurückgeht. Diese fehlende Differenzierung führt dazu, dass ineffiziente Kostenstrukturen nicht korrigiert, sondern dauerhaft mit Steuergeldern aufrechterhalten werden. Das ist nicht zielführend.

In eine grundlegend andere Richtung geht die zweite Revisionsvorlage. Sie baut auf der vom Grossen Rat 2024 beschlossenen Gesundheitspolitische Gesamtplanung (GGpl) 2030 auf, die Ziele und Strategien für die kantonale Gesundheitsversorgung definiert – von integrierter Versorgung über eHealth, Prävention und Pflege bis hin zur Akut-, Psychiatrie- und Rehabilitationsversorgung.

Der politisch interessanteste Aspekt der Revisionsvorlage II liegt in der praktischen Umsetzung von Ziel Nr. 19. Dieses sieht mittelfristig eine «Entflechtung der Mehrfachrollen des Kantons bei den Spitalaktiengesellschaften» vor (Planungsbericht vom Grossen Rat genehmigt am 11. Juni 2024, S. 33). Um dieser Vorgabe der Legislative zu entsprechen, schlägt der Regierungsrat vor, die gesetzlich festgelegte Mindestbeteiligungsquote der öffentlichen Hand am KSA, KSB und der PDAG ersatzlos zu streichen.

Die Vorlage sieht folgende Kompetenzordnung vor:

«Gouverner, c’est prévoir». Angenommen der Regierungsrat weiss nicht mehr als die Öffentlichkeit, dann ist der geplante Rettungsschirm nur eine Notmassnahme für eine ungewisse Zukunft. Ist auch die mögliche Privatisierung unter diesem Aspekt zu würdigen, dann gäbe jedoch nur einer der beiden Wege Sinn. Denn unsinnig wäre es, zuerst die Milliarde Eigenkapital des Kantons Aargau aufzubrauchen und dann nach privater Rettung zu rufen. Privatisierte der Kanton die Spitäler umgehend, kann er sich den Rettungsschirm sparen. Sicherheiten hätten die Käufer zu gewähren. Das Eigenkapital des Kantons Aargau stünde dann für andere Projekte zur Verfügung.