2015 wars: einer 47-jährigen Frau musste ein Tumor im Unterleib entfernt werden. Fatalerweise hatte dabei die Gynäkologin den Bauchspatel im Körper der Frau liegen lassen. Es handelt sich um ein 28 Zentimeter grosses, sohlenförmiges Metallstück. Umgangssprachlich nennt man es im OP auch Schuhlöffel.
Die Frau litt unter starken Schmerzen. Sie ging von Arzt zu Arzt, ohne dass jemand auf die Spur kam. Auf die Spur kam schliesslich die Sicherheitskontrolle am Flughafen.
Aus dem Fall Triemli gelernt
«Ein Fall von kollektivem Ärzteversagen», schreibt der Tagesanzeiger am 30. September 2017. Doch der Fall gibt auch anderen Spitälern zu denken, zum Beispiel dem Zürcher Universitätsspital (USZ). «Das war für uns mit ein Anlass, die Zählkontrolle zu überprüfen und auf den neusten Stand der wissenschaftlichen Empfehlungen zu stellen », erklärt Bernadette Meier. Sie ist Leiterin Pflegedienst OP beim USZ.
Die Betriebsplattform OP umfasst 7 Operationsabteilungen, 33 Operationssäle und 15 operierende Kliniken. Pro Tag werden um die 120 Operationen durchgeführt; 265 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sorgen dabei für einen reibungslosen Ablauf und für die Patientensicherheit. Dazu gehört auch die Zählkontrolle.
Bei diesem Prozess zur Patientensicherheit geht es darum, sicherzustellen, dass kein Instrument, keine Kompresse, kein Tupfer, keine Nadel im Körper der operierten Person liegen bleibt oder vergessen geht. Vier Augen sehen mehr als zwei. Deshalb sind während einer Operation zwei Personen damit beschäftigt, laut zu zählen, prä-, intra- und postoperative bevor die Wunde zugenäht wird.
Never Event Nummer vier
Schwerwiegende Ereignisse, die als vermeidbar gelten und bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden kommen, werden als Never Events bezeichnet. Die Stiftung für Patientensicherheit hat zwölf solche Never Events definiert (siehe Kasten unten). Never Event Nummer vier heisst: «Unbeabsichtigtes Belassen von Fremdkörpern». Zur Vermeidung dieses Never Events geht es hier.
Vier Augen sehen mehr als zwei. | zvg
«Ich habe schon erlebt, dass eine Kompresse fehlte, als der Chirurg zunähen wollte», erinnert sich Beate Ninow. Soviel zur Bedeutung von Zählkontrollen. Sie ist beim USZ Pflegeexpertin OP und damit fachliche Vorgesetzte von 265 Personen.
Laut Empfehlung der WTO
Zählkontrollen sind keine neue Erfindung. Doch vor 2017 gab es keine einheitliche Weisung, was und wie bei jeder Operation zu zählen ist. Die nun gültige Weisung beschreibt eine einheitlichere Vorgehensweise bei der Zählkontrolle für alle OP-Bereiche im USZ.
Wie Bernadette Meier und Beate Ninow in einer Präsentation erklären, wird im USZ auf Grundlage der neusten Evidenz und den Empfehlungen der WHO gezählt. Für diesen Standard und für die weitere Gestaltung vom Prozess hat das Team um Bernadette Meier den internen Q-Award erhalten.
Jedes Tupferli wird gezählt
Neu werden auch Nadel- und Nadelfadenkombinationen und immer Tupfer und Tupferli nach dem Vieraugenprinzip gezählt. Dabei werden die Operationen in Kategorien eingeteilt, die durch Wundtiefe und Wundoberfläche definiert werden. Die Risikoeinstufungen orientieren sich am Leitgedanken der WHO-Empfehlungen «Safe Surgery», welcher besagt, dass Materialien gezählt werden sollen, bei denen die Möglichkeit besteht, unbeabsichtigt im OP Gebiet zu verbleiben.
Vor dem Zunähen darf in der Schachtel kein Tupfer fehlen. | cch
Dazu gibt es auch verschiedene, ganz simple Hilfsmittel, zum Beispiel eine flache Schachtel mit zehn Fächern. Vor der Operation stecken dort zehn saubere Tupfer drin. Genauso viele müssen es nachher sein, nur dass sie dann mit Blut getränkt sind (siehe Bild).
Dies allein verdient noch keinen Q-Award. Interessant ist die Art und Weise, wie die Betriebsplattform OP die Digitalisierung der Dokumentation erarbeitet hat. In der Arbeitsgruppe sassen Pflegeexpertinnen, Berufsbildnerinnen, Abteilungsleitungen und OP-Mitarbeitende zusammen.
Zürcher Hochschule der Künste hilft mit
Dieser Prozess wurde anfänglich durch Mitarbeitende der Zürcher Hochschule der Künste (ZHdK) begleitet. Mit den Kenntnissen von Human-Centered Design und Design Thinking wurde ein Design entwickelt. Wie Bernadette Meier und Beate Ninow darlegen, soll die Fehlerquote im Prozess der Zählkontrolle einerseits minimiert, andererseits die Freude an der Anwendung der Regeln spielerisch eingehalten werden.
Die Vorgehensweise wurde laut Bernadette Meier schweizweit im Operationsbereich noch nie so angewandt. «Damit übernimmt das USZ eine Vorreiterrolle im Human-Centered Design in der operativen Versorgung von Patientinnen und Patienten.»
Ob andere Spitäler sich gemeldet haben, um sich den vom USZ entwickelten Standard anzuschauen? Bernadette Meier: «Ja, wir haben schon Anfragen erhalten, durch die Kategorisierung kann das Konzept überall angewendet werden».
Das sind die 12 Never Events gemäss Patientensicherheit Schweiz
- Interventionen: Eingriffsverwechslung
- Interventionen: Implantation eines falschen Medizinprodukts
- Transfusion/Transplantation: ABO- oder HLA-inkompatible Transfusion/Transplantation
- Interventionen: Unbeabsichtigtes Belassen von Fremdkörpern
- Medikation: Fehldosierung Hochrisiko-Medikament
- Medikation: Falscher Verabreichungsweg Arzneimittel
- Medikation: Zu schnelle Verabreichung Hochrisiko-MedikamentInterventionen: Metallische Objekte im MRI-MagnetfeldAllg. Patientenversorgung: Verbrennungen und VerbrühungenInterventionen: Verlust von biologischem MaterialAllg. Patientenversorgung: Schädigung durch PatientenfixierungInterventionen: Beschickung einer Magensonde, deren Fehllage nicht ausgeschlossen wurde
