Machen Sie Ihre Hausaufgaben, Frau Nold!

Die Rehabilitation bezweckt den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, technischer und pädagogischer Massnahmen, die den Betroffenen bei Krankheit oder Unfall helfen, funktionelle Einschränkungen und damit eine Beeinträchtigung der Lebensqualität zu überwinden. Die Krankenkassen müssen beim Eintritt in die Rehabilitation – anders als in den übrigen medizinischen Behandlungen – eine Kostengutsprache erteilen. Dieser Prozess ist für die Patientinnen und Patienten entscheidend. Entsprechend sind an diese Kostengutspracheprozesse höchste Anforderungen zu stellen. Swiss Reha wollte wissen, wie es bei den Krankenversicherern aussieht. Das Ergebnis ist ernüchternd.

Im Gegensatz zur somatischen oder psychiatrischen Medizin verlangt der Gesetzgeber für stationäre Behandlungen in der Rehabilitation höhere Anforderungen. Gestützt auf Art. 33 KVG sind die Voraussetzungen der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Massnahmen der Rehabilitation in Ziffer 11 von Anhang 1 zur KLV näher geregelt. Es wird generell eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers verlangt, welche sich auf eine ausdrückliche Bewilligung des Vertrauensarztes stützen muss. Der Vertrauensarzt muss also immer prüfen, ob die Voraussetzungen der Spitalbedürftigkeit im konkreten Fall erfüllt sind.

Um Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und Rehabilitationspotential beurteilen zu können, sind besondere Kenntnisse erforderlich. Andernfalls steigt das Risiko unqualifizierter Entscheidungen, welche für Patientinnen und Patienten schwerwiegende Folgen bzgl. ihrer beruflichen und sozialen Wiedereingliederung und für die Gesellschaft höhere Folgekosten beispielsweise durch vermeidbare Pflegeheimeintritte verursachen können. Vertrauensärzte übernehmen damit eine äusserst wichtige Aufgabe. Werden sie dieser in der Praxis auch tatsächlich gerecht? Santésuisse-Direktorin Verena Nold - sie war selber einmal Direktorin einer Rehabilitationsklinik - äusserte anlässlich der Europäischen Unfallrehabilitations-Tagung vom April 2023 in Bellikon die Auffassung, die Vertrauensärzte seien sehr gut qualifiziert für die Beurteilung der Kostengutsprache-Gesuche (Aussage in Gegenwart des Autors, der die Veranstaltung moderierte). Trifft dies zu?

Swiss Reha, der Verband der führenden Rehabilitationskliniken in der Schweiz, hat unter Berufung auf das Öffentlichkeitsgesetz von den zehn grössten Krankenversicherern der Schweiz folgende Informationen verlangt:

Vier Krankenversicherer gehören dem Verband Curafutura an, sechs jenem von Santésuisse.

Gesamthaft lassen sich die Rückmeldungen wie folgt in Kurzform zusammenfassen:

Aus dieser statistisch als repräsentativ zu betrachtenden Umfrage lassen sich folgende Schlussfolgerungen ziehen:

Um es klar und deutlich zu sagen: Dies ist nicht den Vertrauensärzten anzulasten, diese versuchen ihren Job zu machen. Verantwortlich für die Kostengutspracheprozesse und deren Qualität sind die Krankenversicherer. Von den Krankenversicherern muss verlangt werden, dass sie Vertrauensärzte zur Beurteilung von Kostengutsprachen einsetzen, die über spezifisches Rehabilitationswissen in Schweizer Kliniken verfügen. Nur so werden die Versicherer ihrer Verantwortung gegenüber ihren Kunden, jeder Einwohnerin und jedem Einwohner, gerecht. Bis dahin sollte Santésuisse-Direktorin Verena Nold wohl besser auf Behauptungen zum Kostengutspracheprozess verzichten.