La société faîtière des chirurgiens FMCH (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica) a déposé un recours auprès du Tribunal administratif fédéral contre certains éléments de la nouvelle structure tarifaire – et le tribunal est entré en matière. Ce recours a un effet suspensif, les forfaits concernés ne peuvent donc, pour l’instant, pas entrer en vigueur.
Concrètement, l’organisation faîtière des médecins spécialistes conteste devant la justice douze forfaits ambulatoires, ainsi que la facturation limitée dans le temps des coûts de pathologie.
Afin d’éviter une lacune de facturation à partir du début de l’année 2026, la FMCH propose, à titre transitoire, d’appliquer les positions tarifaires à l’acte déjà prévues dans le cadre du Tardoc.
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Comme on le sait, la FMCH lutte activement contre les nouveaux forfaits ambulatoires. Lorsque le Conseil fédéral a définitivement
approuvé le paquet en novembre, l’association s’est dite «consternée» et a qualifié la structure tarifaire de contraire à la loi. Entretemps, la FMCH a déposé
plus de 250 oppositions et demandes de modification auprès de l'Organisation tarifs médicaux ambulatoires OTMA. À plusieurs reprises, elle avait d'ailleurs menacé d’emprunter la voie judiciaire.
C’est désormais chose faite. Les forfaits attaqués constituent en quelque sorte un cas d’école: la limitation à une douzaine «d’exemples types» doit permettre, malgré tout, de faire passer le changement de système en janvier de la manière la plus fluide possible.
«Nous ne demandons pas un retour aux anciennes structures. Nous demandons que des forfaits manifestement erronés soient provisoirement remplacés par les tarifs à l’acte initialement négociés, là où ceux-ci reflètent mieux la réalité médicale.» – Michele Genoni, président de la FMCH
Selon l’association, ces forfaits enfreignent toutefois «de la manière plus manifeste» la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). En effet, ils reposent sur des valeurs moyennes qui reflètent de manière particulièrement insuffisante la réalité médicale et la complexité des prestations. Ils ne répondraient donc pas aux exigences de rentabilité, d’adéquation et de conformité légale, argumente la FMCH.
Quelques exemples:
- Interventions au niveau du cou (forfait C03.15A)Argument: absence de différenciation professionnelle selon la complexité, le risque ou le type de lésion. Le forfait regroupe des interventions très différentes – allant de simples kystes à des opérations tumorales à haut risque; ou encore des actes dont la durée opératoire varie entre cinq minutes et huit heures.
- Angioplastie en cas de rétrécissement des vaisseaux sanguins (C05.30B)Le nombre de stents implantés n’est pas pris en compte dans le forfait – alors que ceux-ci coûtent entre 600 et 1’200 francs par unité. De plus, aucune différenciation n’est prévue selon la longueur de la lésion vasculaire ou la présence de sténoses de bifurcation.
- Arthroscopies (C08.25A)Le forfait englobe des arthroscopies réalisées sur des articulations totalement différentes (mâchoire, hanche, main, coude, épaule), tout en couvrant des types d’interventions variés. L’éventail va de simples examens diagnostiques à des reconstructions complexes.
- Appendicectomie et laparoscopie (C06.00A)Des interventions simples comme l’ablation de l’appendice seraient surfinancées; à l’inverse, le forfait inclut également des interventions laparoscopiques parfois complexes.
- Interventions sur les fosses nasales et les sinus (C03.10A)La FMCH parle ici d’une «définition sans limites». Le forfait couvre aussi bien des opérations standardisées visant à ouvrir ou élargir les voies de drainage que des interventions complexes et rares, par exemple l’exérèse tumorale transfaciale.
- Paracentèse du tympan (C03.26D)Il s’agit d’un petit acte standard d’environ cinq minutes, qualifié de «totalement surtarifé».
Selon la FMCH, des forfaits surfinancés renchérissent inutilement les traitements – tandis que, dans les cas sous-financés, il existe un risque de recours à des procédures obsolètes et à du matériel (trop) bon marché.
En particulier dans les domaines de l’orthopédie, de la chirurgie de la main, du pied, maxillo-faciale, vasculaire et ORL, les solutions modernes seraient insuffisamment intégrées dans les forfaits. Dans sa forme prévue, le nouveau système financerait plutôt une prise en charge techniquement dépassée. En fin de compte, seuls les patients disposant de moyens financiers adéquats auraient accès aux meilleurs traitements ambulatoires.
Accord sur le principe, désaccord sur les détails
La procédure met également en évidence un fossé important entre la FMH et les médecins à activité invasive regroupés au sein de la FMCH. Après la décision du Conseil fédéral, la FMH s’était exprimée positivement, estimant que les adaptations ciblées avaient été élaborées dans le cadre d’une collaboration constructive.
La FMCH souligne qu'elle est également favorable au remplacement du Tarmed, devenu obsolète. «Nous ne contestons absolument pas la réforme, nous ne contestons pas le Tardoc», a déclaré le président de la FMCH Michele Genoni lors d'une conférence de presse.
Sont dès lors contestés uniquement certains forfaits ambulatoires, «ainsi qu’une réglementation spécifique concernant les coûts de pathologie, pour lesquels existent des lacunes légales particulièrement graves et pour lesquels il n’est pas responsable d’attendre une révision tarifaire ultérieure».
Le recours visant la limitation temporelle de la facturation séparée des coûts de pathologie jusqu’à fin décembre 2026 s’explique par le fait que cette restriction ne respecte pas non plus les principes légaux de tarification.
«Il suffit de regarder du côté de l’Allemagne»
Face aux médias, Charlotte Meier Bünzli, anesthésiste et vice-présidente de la FMCH, a également appelé à renforcer les capacités de l’organisation tarifaire OTMA. À ses yeux, c’est la seule manière de pouvoir traiter les 250 demandes de modification dans des délais raisonnables. «Si l’on veut de la qualité, il faut aussi investir dans les compétences», a-t-elle souligné. Les sociétés de discipline devraient en outre être davantage associées, en tant que garantes de la qualité.
L’orthopédiste et médecin agréé Stephan Heinz (Klinik Seeschau) s’est pour sa part élevé contre le narratif selon lequel les médecins spécialistes seraient mus par des motivations financières. Selon lui, ceux-ci n’ont pas encore une vision claire des conséquences pour leur propre activité. En revanche, les effets pour les patientes et les patients sont déjà perceptibles: il apparaît clairement que certains actes sont surévalués, tandis que d’autres sont sous-évalués.
«Depuis 2021, nous mettons en garde contre les conséquences négatives prévisibles d’une structure tarifaire inadéquate. Il suffit de regarder du côté de l’Allemagne», a déclaré Stephan Heinz. «Mais sans être entendus.»
