Le Prof. Dr méd. Urs Fischer est directeur et médecin-chef de la Clinique universitaire de neurologie de l'Hôpital de l'Île à Berne. Il a étudié la médecine à Berne, Londres, San Francisco et Lomé et a obtenu un «Master of Science by Research in Clinical Neurology» à Oxford. Depuis 2015, il est professeur de neurologie aiguë et de stroke et codirecteur de la Clinical Trial Unit à l'Université de Berne. De 2021 à 2024, il a été directeur de clinique et médecin-chef en neurologie à l'Hôpital universitaire de Bâle et professeur de neurologie à l'Université de Bâle.
Il s'engage dans des sociétés spécialisées nationales et européennes, a été secrétaire général de la Société européenne d'AVC (ESO) et est président de la Société suisse de neurologie depuis novembre 2023. Fischer a été récompensé à plusieurs reprises, notamment par le Scientific Excellence Award de l'ESO (2020) et le prix de recherche Maupertuis de la Ligue suisse pour le cerveau (2024).
Monsieur Fischer, que signifient concrètement les résultats de l'étude CATALYST pour le quotidien clinique dans la prise en charge des AVC?
La méta-analyse CATALYST montre qu'un début de traitement précoce avec des DOAC (anticoagulants oraux directs) dans les quatre jours suivant un AVC ischémique est sûr et efficace chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Un traitement précoce réduit le risque d'un autre AVC de 30% par rapport à un traitement plus tardif.
La méta-analyse CATALYST regroupe les données de quatre études: TIMING, ELAN, OPTIMAS et START. Les résultats ne montrent pas de différence significative de l'effet du traitement dans différents sous-groupes, en particulier chez les patients âgés qui présentent souvent des maladies concomitantes. Ainsi, un traitement précoce peut être initié chez les patients âgés et multimorbides, à condition qu'il n'y ait pas de contre-indications importantes à un traitement par DOAC.
Dans quelle mesure l'utilisation précoce de médicaments fluidifiant le sang est-elle sûre dans la pratique?
La méta-analyse CATALYST se base sur un très grand ensemble de données internationales comprenant 5'441 patients issus de pays d'Europe, d'Amérique du Nord et d'Asie, aux systèmes de santé très différents. Cette diversité permet une très bonne généralisation des résultats de l'étude. Il est justifiable d'appliquer les résultats de l'étude directement dans la pratique clinique, car la conception des différentes études s'est fortement inspirée de la routine clinique.
Y a-t-il des restrictions?
Tous les patients des différentes études n'ont pas pu être pris en compte afin d'uniformiser les données des quatre études dans la méta-analyse CATALYST. Ainsi, seuls les patients ayant présenté un AVC d'une gravité très élevée (tel qu'un score NIHSS supérieur à 20) ont été inclus, ce qui rend difficile l'évaluation de l'impact d'un début de traitement précoce. La méta-analyse CATALYST actuelle ne permet pas non plus d'évaluer si un début de traitement précoce est bénéfique pour les patients présentant une transformation hémorragique importante. Cette question doit faire l'objet d'autres sous-analyses prenant en compte les informations de l'imagerie.
«Il est justifiable d'appliquer les résultats de l'étude directement dans la pratique clinique».
Notre analyse de sous-groupe de l'étude ELAN montre toutefois que le bénéfice potentiel d'un début de traitement précoce est également présent chez les patients ayant subi un infarctus cérébral important. En outre,
une autre sous-analyse de l'étude ELAN n'a pas révélé de problèmes de sécurité liés à l'anticoagulation malgré une transformation hémorragique légère. Mais avant de pouvoir recommander une anticoagulation précoce chez ces patients dans la pratique clinique quotidienne, cette question doit être examinée dans une sous-étude plus importante de la méta-analyse CATALYST.
Quel est le rôle de l'imagerie médicale dans la décision relative au moment d'instauration d'un DOAC?
Les quatre études de la méta-analyse CATALYST ont réalisé un scanner ou une IRM de routine à l'entrée à l'hôpital afin d'exclure une hémorragie intracrânienne ou une transformation hémorragique importante. Cependant, toutes les études n'ont pas exigé une nouvelle imagerie avant le début du traitement, de sorte qu'une anticoagulation sûre basée sur l'imagerie de routine à l'entrée de l'hôpital, combinée à l'évaluation clinique de l'évolution, est possible sans que des protocoles hautement spécialisés soient nécessaires.
Dans l'étude ELAN que nous avons menée, la taille de l'infarctus a été déterminée par imagerie avant l'inclusion dans l'étude, dans le but de commencer un traitement avec un DOAC encore plus tôt que dans les quatre premiers jours. Dans l'étude ELAN, nous avons pu montrer que chez les patients victimes d'un AVC ischémique de petite ou moyenne taille, le début du traitement est même sûr dans les 48 premières heures.
Quelle est, selon vous, l'influence des résultats de CATALYST sur les recommendations futures, par exemple en Europe ou en Suisse?
Jusqu'à présent, les médecins étaient confrontés à un dilemme thérapeutique chez les patients victimes d'un AVC ischémique aigu et d'une fibrillation auriculaire: un début de traitement précoce augmentait le risque d'hémorragie, tandis qu'un début tardif favorisait les récidives. Les deux événements (hémorragie cérébrale et troubles circulatoires) influencent considérablement le destin des patients et peuvent, dans le pire des cas, entraîner de graves handicaps, voire être mortels.
«Jusqu'à présent, les médecins étaient confrontés à un dilemme thérapeutique chez les patients victimes d'un AVC ischémique aigu et d'une fibrillation auriculaire»
La méta-analyse CATALYST montre qu'un début de traitement précoce est à la fois sûr et efficace, ce qui a des conséquences directes sur la pratique clinique. Des associations professionnelles telles que l'European Stroke Society (ESO) ou l'American Heart Association vont maintenant analyser en détail les résultats de l'étude et élaborer des lignes directrices et des recommandations afin que les médecins puissent à l'avenir commencer l'anticoagulation en se basant sur les recommandations des lignes directrices.
Quelles sont les questions qui restent ouvertes et où voyez-vous le plus grand besoin de recherche?
Malgré les résultats robustes de la méta-analyse CATALYST, d'importantes questions cliniques restent ouvertes. Tout d'abord, il faut déterminer si les patients présentant une transformation hémorragique importante ou de très gros accidents vasculaires cérébraux ischémiques bénéficient également d'un début de traitement précoce. Nous souhaitons également analyser si nous pouvons commencer l'anticoagulation encore plus tôt et quel rôle joue le facteur temps sur le risque de saignement et de récidive.
D'autres projets porteront sur l'imagerie: nous voulons analyser s'il existe des marqueurs qui nous aident à prendre des décisions sur les personnes qui bénéficient particulièrement d'un début de traitement précoce et sur les personnes qui présentent un risque accru de saignement.
Indépendamment de ces études complémentaires, il faut retenir que pour les patients victimes d'un AVC ischémique aigu et d'une fibrillation auriculaire, le début précoce du traitement DOAC est sûr et efficace.
