Efas - die Mär der Fehlanreize

«Es ist unbestritten, dass grundlegende Fehlanreize in unserem System auf die unterschiedliche Finanzierung des ambulanten und stationären Bereichs zurückzuführen sind». So steht es in der parlamentarischen Initiative, welche die ehemalige CVP-Nationalrätin Ruth Humbel am 11. Dezember 2009 eingereicht hatte. Nun, nach ziemlich genau 14 Jahren befindet sich die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (Efas) in der Schlussrunde. Sie ist an diesem Dienstag im Ständerat traktandiert (Nachbemerkung: Sie war traktandiert, wurde nun aber auf Mittwoch verschoben).

Nach gängiger Lesart besteht bei Krankenversicherern der Anreiz, die stationären anstelle von ambulanten Behandlungen zu bevorzugen: Denn dann müssen sie nur 45 Prozent und nicht 100 Prozent der Kosten übernehmen. Krankenkassen hätten demnach kein Interesse an einer Ambulantisierung.

Aber stimmt das überhaupt?

Der Bundesrat spricht nicht von Fehlanreizen, aber von Fehlentwicklungen. Am 14. August 2019 schrieb er in seiner Stellungnahme: «Die heutige Regelung mit unterschiedlicher Finanzierung der ambulanten und der stationären Leistungen führt zu verschiedenen Fehlentwicklungen.»

Die Versicherer hätten nur dann einen Anreiz, die Verlagerung von stationären zu ambulanten Leistungen zu fördern, wenn die ambulante Leistungserbringung bezüglich Gesamtkosten mindestens 55 Prozent günstiger sind als die stationäre.

Was heisst da fördern? Was heisst da, Krankenkassen hätten keinen Anreiz zur Ambulantisierung?

Das mag auf dem Papier durchaus so aussehen. In der Praxis sind es aber Ärzte und Spitäler, die aufgrund medizinischer Einschätzungen und behördlicher Vorgaben entscheiden, ob ein operativer Eingriff ambulant oder stationär durchgeführt wird. Und nicht die Krankenkassen.

Wenn aber ein Player kein Interesse an der kostengünstigeren Ambulantisierung – dann sind es Spitäler und Ärzte, wie der Gesundheitsexperte Felix Schneuwly sagt. Eben weil die ambulanten Tarife tiefer sind als die stationären. Und weil ein Spital somit für einen ambulanten Eingriff weniger bekommt als für einen stationären.

Hinzu kommt das Phänomen der Privatversicherten: An ihnen verdienen Spitäler – und zum Teil auch Ärzte – nur bei stationären Eingriffen.

Wenn also mit Efas ein einheitlicher Verteilschlüssel eingeführt wird, so werden Spitäler und Ärzte weiterhin mit ambulanten Eingriffen weniger verdienen als mit stationären. Die Fehlanreize sind deshalb mit Efas nicht vom Tisch.

«Der Hauptgrund der Fehlanreize liegt in der unterschiedlichen Tarifierung», sagt Gesundheitsökonom Heinz Locher. Nur bei erfolgsneutralen ambulanten und stationären Tarifen wären die Fehlanreize beseitigt. Will heissen: Operative Eingriffe, die sich stationär oder ambulant bewerkstelligen lassen, sollten gleich viel kosten.

Das sieht Willy Oggier genauso, auch er Gesundheitsökonom. Und doch wird Efas nach seiner Einschätzung Fehlanreize beseitigen können, allerdings erst im zweiten Schritt. Die Krankenkassen als Tarifpartner erhielten erst dann einen Anreiz, die ambulanten Tarife anzupassen, wenn ihnen dank eines einheitlichen Verteilschlüssels keine Nachteile mehr erstehen.

Auf dieses Problem hat auch der Bundesrat im bereits genannten Bericht hingewiesen. Er schreibt, «dass Versicherer und Kantone Anreize haben, die Tarifverhandlungen mit den Leistungserbringern so zu führen, dass Leistungen von den Leistungserbringern in die von Versicherern beziehungsweise Kantonen bevorzugten Leistungsbereiche verschoben werden.»

Sachgerechte Tarife seien jedoch entscheidend dafür, dass die Leistungserbringer die Wahl zwischen ambulanter und stationärer Behandlung nach medizinischen Kriterien und im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit für die ganze Gesellschaft treffen – und nicht nach ihren eigenen finanziellen Interessen.

«Die heutige Situation bremst tendenziell die erwünschte Verlagerung von stationären zu ambulanten Leistungen und kann damit zu unnötig hohen Kosten führen», schreibt der Bundesrat.

Das würde also heissen, dass die Krankenversicherer vor allem bei den ambulanten Tarifen auf die Bremse treten, wo sie 100 Prozent der Kosten tragen. Das deckt sich mit den Aussagen von Spitälern, die sich seit Jahren darüber beschweren, dass der ambulante Bereich deutlich unterfinanziert sei. Der Spitalverband Hplus spricht von einer Unterfinanzierung im ambulanten Bereich von 30 Prozent. Diese Zahl dürfte übertrieben sein. Gemäss Heinz Locher haben die Spitäler bei ambulanten Tarifen ein strukturelles Defizit von 15 bis 20 Prozent.