Die Kardinalfehler des Fallpauschalen-Systems

«Wie man die Körner streut, so laufen die Hühner.» Das sagt ein Insider im Gesundheitswesen. Insbesondere die Fehlanreize in den Abgeltungstarifen stossen Peter Fischer sauer auf. «Sie tragen zum viel kritisierten Kostenwachstum bei.» 

Fischer muss es wissen: CEO der Visana-Krankenkasse, Verwaltungsratspräsident der Lindenhof-Gruppe in Bern und bis Ende Juli Direktor im Privatspital Hohmad in Thun. Das sind seine Stationen, die es ihm erlauben, den Kern des Übels aus unterschiedlichen Perspektiven zu betrachten.

Sein Hauptvorwurf an die in letzter Zeit in Misskredit geratenen Fallpauschalen (DRG): «Die Rahmenbedingungen beinhalten Anreize zur Mengenausweitung und zu höheren Fallkosten, was eben dann höhere Gesamtkosten bedeutet.»

«Die Spitäler haben alles Interesse, möglichst viele Patienten zu behandeln», gesteht der ehemalige Spitaldirektor. Die Gleichung sei einfach: mehr Spitaleintritte, mehr Fälle, mehr Umsatz. 

«Die Spitäler sind mittlerweile dazu übergegangen, die Anzahl der zu behandelnden Fälle zu budgetieren.» Unternehmerisch sei das durchaus sinnvoll. Das Problem liege aber darin, dass Kader inklusive Ärzte belohnt würden, wenn die budgetierten Fallzahlen erreicht würden.

Höhere Fallzahlen hätten auch Auswirkungen auf die Zahl der ambulanten Behandlungen. Ausser bei Notfällen gebe es keinen Spitalaufenthalt ohne vorgängige ambulante Behandlung, sprich Einweisung. Höhere Fallzahlen im Spital führen laut Fischer auch zu mehr ambulanten Behandlungen, sei dies für die Einweisung oder für die Nachbehandlung der Patienten.

«Es besteht sogar ein Anreiz aus den DRG’s, am gleichen Patienten immer nur einen Eingriff vorzunehmen, auch wenn zwei Probleme gleichzeitig gelöst werden könnten.» Als Beispiel nennt Peter Fischer stationär durchgeführte Kniearthroskopien oder Varizeneingriffe. Für Eingriffe an beiden Beinen resultiert aus der DRG ein Interesse für zwei Spitaleintritte. Das ergibt zwei Fälle, also mehr Ertrag, und damit höhere Kosten im Gesundheitswesen.

Zweites Beispiel: Die DRG’s sehen für die Spitäler Abschläge bei kurzen Aufenthaltsdauern vor. Ein Spital werde es sich daher gut überlegen, einen Patienten heimzuschicken, bevor die Norm der Übernachtungen eingehalten sei. Es sei denn, alle Betten sind belegt. «Höhere Kosten sind die Folge davon, weil Abschläge umgangen werden können», sagt Fischer.

Aus eigener Erfahrung stellt Fischer fest, dass die Krankenversicherer bei den Verhandlungen fast ausschliesslich auf die Kosten achten. Weise ein Spital hohe Kosten auf, habe es bessere Chancen, eine höhere Baserate auszuhandeln. «Effizienz und Sparen wird leider nicht belohnt», bedauert Fischer. 

Es wäre besser, den Fokus auf die Menge und nicht auf die Fallkosten zu legen. Dies wäre möglich mit degressiven Abgeltungsansätzen bei Erreichung einer bestimmten vereinbarten Mengenobergrenze. So spiele weiterhin der Wettbewerb unter den Spitälern, der Mengenausweitung wären aber Schranken gesetzt.

Auch die Kantone sind laut Fischer Kostentreiber. Zum Beispiel, indem bei der Vergabe von Leistungsaufträgen Mindestfallzahlen fürs Spital vorgeschrieben würden. «Aus Qualitätsüberlegungen ist das zumindest in der hochspezialisierten Medizin durchaus sinnvoll». Nur müsse man wissen, dass dadurch Spitäler Anreize hätten, die Fallzahlen zu erhöhen.

Kostentreibend sei auch, wie die Kantone die Leistungsaufträge mit Vorgaben für Prozesse und Strukturen verknüpften. So werde für diverse Eingriffe ein teurer Aufwachraum vorausgesetzt, oder es werden für Ärzte Fristen definiert, innerhalb derer sie vor Ort sein müssten. «Diese Fristen sind vielfach so kurz gesetzt, dass ein ständiger teurer Bereitschaftsdienst aufrechterhalten werden muss.»

«Die Kantone gehen immer noch davon aus, dass die Spitäler möglichst ein breites Leistungsangebot führen sollten», so Fischer. Spezialisierten Kliniken würde sogar «Cherry Picking» unterstellt. Doch laut Fischer ist das eine logische Folge des DRG. Die Fallpauschalen führten zu einer zunehmenden Spezialisierung seitens der Spitäler und der Ärzte, was wiederum direkte Auswirkungen auf die Mengenentwicklung habe. Das zeige auch das Beispiel Deutschland. «Bei Marketingfachleuten ist dieser Ansatz zur Ertragssteigerung seit Jahrzehnten bekannt.»

Kritisch beurteilt Fischer die «13er-Liste», also das Vorhaben von Kantonen, den Spitälern vorzuschreiben, gewisse Eingriffe künftig nur noch ambulant vorzunehmen. 

Angeblich würden damit Kosten gespart; doch das stimmt nur für die Kantone, weil sie ambulante Eingriffe im Unterschied zu stationären nicht mitfinanzieren müssten. Eher werde damit ein neuer Kostenschub im ambulanten Bereich provoziert.

Es sind also nicht alle Kostensteigerungen im Gesundheitswesen als schicksalshaft anzunehmen, ist Fischer überzeugt. «Es bestehen Spielräume, mit mehr Effizienz wenigstens den Anstieg der Gesundheitskosten zu bremsen.» Das bedinge aber eine vorurteilsfreie Diskussion über die Fehlanreize. Wie schwierig das aber in einem verteilten Markt ist, zeige die laufende Diskussion über die Tarmedeingriffe von Bundesrat Alain Berset.