Warum das Zulassungsrecht den Ärztemangel verschärft

Am 18. März 2023 sind die Ausnahmebestimmungen zum neuen Zulassungsrecht in Kraft getreten. Diese geben den Kantonen die Möglichkeit, Ärztinnen und Ärzte vom Erfordernis auszunehmen, wonach sie zumindest 3 Jahre an einer schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben müssen bevor sie zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen werden. Die Geltung dieser Ausnahme ist zeitlich beschränkt (längstens bis am 31. Dezember 2027) und nur auf bestimmte Fachrichtungen (Grundversorgung, Psychiatrie) anwendbar.

Dass der Gesetzgeber es als erforderlich erachtete, das neue Zulassungsrecht bereits wieder zu revidieren, nachdem es vor wenigen Monaten eben erst in Kraft getreten war, ist bemerkenswert. Noch bemerkenswerter ist die Zeit, die er für diese Änderung benötigte: Bis zur finalen Abstimmung hat es weniger als 4 Monate gedauert. Doch ungeachtet der für helvetische Verhältnisse ungewöhnlichen Eile vermag auch dieser jüngste Eingriff in die ärztliche Berufsfreiheit nicht darüber hinwegzutäuschen, dass dem Schweizer Gesundheitswesen ein ernstlicher Versorgungsengpass droht. Ursächlich dafür ist die demographische Entwicklung: Der zunehmenden Überalterung der Bevölkerung steht die Aufgabe der Berufstätigkeit durch Fachkräfte der geburtenstarken Jahrgänge und eine Reduktion der beruflichen Arbeitszeiten gegenüber. Bereits bisher konnte diese Entwicklung nur durch den sehr hohen Ausländeranteil aufgefangen werden. Das neue Zulassungsrecht erschwert ausländischen Ärztinnen und Ärzten den Zugang zur Berufsausübung in der Schweiz und beeinträchtigt die Attraktivität des Arztberufes. Am drohenden Versorgungsengpass werden die neuen Ausnahmebestimmungen deshalb nichts ändern. Dazu braucht es andere Massnahmen. Aber welche?

Das Ausscheiden aus der Berufstätigkeit von Fachkräften der geburtenstarken Jahrgänge stellt eine der grössten Herausforderungen für das Schweizer Gesundheitssystem dar. Diese Entwicklung droht die Versorgungssicherheit ernstlich zu gefährden. Die FMH-Ärztestatistik bestätigt diese Tendenz. Mehr als ein Drittel der in der Grundversorgung tätigen Ärztinnen und Ärzte sind über 60 Jahre alt. Knapp ein Fünftel dieser noch berufstätigen Ärztinnen und Ärzte sind bereits im Pensionsalter (64 Jahre und älter). Hinzukommt, dass das Arbeitspensum stetig abnimmt, wodurch die seit Jahren unter dem internationalen Durchschnitt liegende Dichte an Hausärztinnen und Hausärzten weiter verschärft wird.

Diese Entwicklung kann durch den Zuzug ausländischer Fachkräfte nicht aufgefangen werden: Allein bei den Ärztinnen und Ärzten stammen knapp 40 Prozent aus dem benachbarten EU-Ausland. Damit hat die Schweiz den zweithöchsten Ausländeranteil unter den OECD-Ländern. Die Tendenz ist steigend (Zunahme um 1,1 Prozent gegenüber dem Vorjahr gemäss FMH Ärztestatistik 2023). Diese Entwicklung mag aus Schweizer Sicht erfreulich sein. Vordergründig scheint sie zu bestätigen, dass die Rahmenbedingungen in der Schweiz noch immer genügend attraktiv sind, um Fachkräfte aus dem Ausland anzuziehen, selbst wenn dadurch die Mangellage in den Herkunftsländern weiter verschärft wird.

Vor dem Hintergrund dieser demographischen Entwicklung ist die Frage berechtigt, ob die Schweiz es sich überhaupt leisten kann, ein Gesetz zu erlassen, das gegen das EU-Freizügigkeitsabkommen verstösst und ausländischen Leistungserbringern den Zugang zur Berufsausübung erschwert, obwohl sie hier dringend – und in Zukunft noch dringender - benötigt werden. Dies gilt nicht nur für Ärztinnen und Ärzte, sondern ebenso sehr für Pflegefachpersonen, Psychologinnen und Psychologen und andere Gesundheitsberufe.

Das neue Zulassungsrecht stellt höhere Anforderungen an Personen, die ambulant erbrachte Leistungen zulasten der OKP abrechnen wollen. Dadurch soll die Qualität der über die Krankenkassen abgerechneten Leistungen verbessert werden.

Um sicherzustellen, dass die Leistungen "qualitativ hochstehend" sind, müssen ambulant tätige Leistungserbringer praktische Berufserfahrung nachweisen. Nach dem neuen Zulassungsrecht müssen sie diese in der Schweiz erworben haben. So müssen Ärztinnen und Ärzte während mindestens drei Jahren im betreffenden Fachgebiet an einer anerkannten Weiterbildungsstätte in der Schweiz gearbeitet haben. Das Erfordernis der vorgängig zu erwerbenden Berufserfahrung in der Schweiz ist nicht auf Ärztinnen und Ärzte beschränkt. Ähnliches gilt für die im ärztlichen Auftrag tätigen und für die Funktionsfähigkeit des Gesundheitswesens besonders wichtigen Pflegefachpersonen. Auch sie müssen nach ihrem Diplom mindestens zwei Jahre unter der Leitung einer zugelassenen Pflegefachperson in der Schweiz tätig sein. Auch psychologische Psychotherapeutinnen und –therapeuten müssen während mindestens 12 Monaten an einer anerkannten psychotherapeutisch-psychiatrischen Weiterbildungsstätte in der Schweiz gearbeitet haben.

Diese Anforderungen stehen in Widerspruch zum Fachkräftemangel im Gesundheitswesen. Rechtspolitisch macht es deshalb wenig Sinn, den Zugang von qualifizierten Fachpersonen aus dem benachbarten Ausland zu erschweren, wenn diese im Inland dringend benötigt werden. Man kann das Abwerben von ausländischen Fachkräften als unethisch kritisieren. Bei der gegenwärtigen Unterversorgung – bis hin zur drohenden Schliessung von Spitalabteilungen – vermag diese Kritik jedoch keine Lösung zu bringen. Denn ohne ausländische Fachkräfte kommt das Schweizer Gesundheitswesen nicht aus. Allein bei den Ärztinnen und Ärzten stammen 40 Prozent aus dem benachbarten Ausland. Wenn wir den bisherigen Versorgungsstandard für die Zukunft aufrechterhalten wollen, so sind wir für die Zukunft auf diese erst recht angewiesen. Denn infolge der demographischen Veränderungen droht sich die Versorgungssituation weiter zu verschärfen.

Doch das neue Zulassungsrecht sieht noch weitere Einschränkungen vor. So sollen alle Leistungserbringer dazu verpflichtet sein, bei jedem Kantonswechsel eine neue Zulassung einzuholen. Nach Auffassung des BAG soll dafür das vereinfachte Verfahren nach dem Binnenmarktgesetz nicht zur Verfügung stehen. Dies hat zur Folge, dass für eine Stelle in einem anderen Kanton die Zulassungsvoraussetzungen in einem aufwändigen Verfahren von neuem geprüft werden müssen. Dadurch wird nicht nur der Zuzug ausländischer Fachkräfte erschwert, sondern auch die Mobilität innerhalb der Schweiz.

Die neuen Anforderungen wollen gewährleisten, dass ambulant tätige Leistungserbringer mit einer möglichst grossen Zahl von Fällen und Krankheitsbildern konfrontiert werden und über gute Kenntnisse des schweizerischen Gesundheitssystems verfügen, bevor sie ihre Tätigkeit zulasten der Krankenkasse aufnehmen dürfen. Doch nicht bei allen Leistungserbringern ist diese Eigenschaft gleich wichtig und es gibt andere Möglichkeiten, um dieses Ziel zu erfüllen, die weniger einschneidend sind.

Von mangelndem Verständnis für die realen Bedürfnisse des Schweizer Gesundheitswesens zeugt nicht nur die politische Stossrichtung. Vielmehr verstossen die Anforderungen des neuen Zulassungsrechts auch gegen das EU-Freizügigkeitsabkommen, das Aufnahme der beruflichen Tätigkeit von EU-Bürgern in der Schweiz gewährleistet. In ungewohnt deutlichen Worten hat der Bundesrat seine Bedenken gegen die Vereinbarkeit des neuen Zulassungsrechts mit dem Freizügigkeitsabkommen geäussert und das Parlament aufgefordert, "über eine Anpassung der entsprechenden Bestimmung nachzudenken". Zwar lässt er offen, wie die Gerichte über die neuen Zulassungsbestimmungen entscheiden könnten. Zumindest aus europapolitischen Gründen ist er aber der Meinung, dass das neue Zulassungsrecht geändert werden muss:

Besorgt über die Rechtmässigkeit des Zulassungsrechts äusserten sich auch verschiedene Parlamentarier, vgl. Votum Frau Nationalrätin Manuela Weichelt:

Das neue Zulassungsrecht erweckt den Eindruck eines wenig durchdachten Flickwerkes. Dies wird durch die Tatsache bestätigt, dass das Parlament dieses bereits nach wenigen Monaten wieder geändert hat. Darüber hinaus ist beim Parlament bereits wieder ein neuer Antrag auf Erweiterung der von ihm soeben beschlossenen Ausnahmen hängig (vgl. Motion NR Fidez vom 6. März 2023). Aufgrund ihrer beschränkten Geltung vermag die vom Parlament jetzt erlassene Ausnahmebestimmung den Ärztemangel ohnehin nicht zu mindern – geschweige denn zu lösen. Die vom Parlament ergriffene Massnahme ist umso unverständlicher, als der Gesetzgeber sich bewusst war, dass das Zulassungsrecht gegen das EU-Freizügigkeitsabkommen verstösst und deshalb insgesamt überdacht werden muss.

Dieses parlamentarische Versäumnis betrifft nicht nur Ärztinnen und Ärzte, sondern alle ambulanten Leistungserbringer, letztlich aber das schweizerische Gesundheitswesen in seiner Gesamtheit. Zur Aufrechterhaltung der Versorgung ist dieses auf den Zuzug qualifizierter Fachkräfte aus dem Ausland dringend angewiesen. Es muss deshalb nach anderen Lösungen gesucht werden, wie die Versorgung aufrecht zu erhalten ist. Eine nachhaltige und zukunftstaugliche Lösung darf die Augen vor der Auslandabhängigkeit nicht verschliessen, auch wenn die inländische Aus- und Weiterbildung in der Zwischenzeit gestärkt wurde. Um dem Fachkräftemangel entgegenzuwirken müssen die Rahmenbedingungen im Spital und im ambulanten Bereich verbessert werden. Eine allein auf den Zugang zur OKP beschränkte Regulierung ist nicht in der Lage, die Versorgungssicherheit zu gewährleisten. Vielmehr ist auf ein attraktives Berufsumfeld zu achten. Dabei sind ausländische Fachkräfte zu integrieren und auf die schweizerischen Bedürfnisse anpassen.