An der
Royal Infirmary von Leicester hat die Spitalleitung ein Verfahren eingeleitet, nachdem einer Patientin die zehnfache Dosis an Insulin verabreicht worden war: Die Pflegefachfrau hatte offenbar ein Rezept falsch gelesen – und eine zweite
nurse offenbar auch.
Wie der
«Leicester Mercury» berichtet, stellte der Arzt für die Patientin eine handschriftliche Anordnung für zwei Gaben von Insulin aus: 10 Einheiten in der Früh, 6 Einheiten am Nachmittag.
Doch die zuständige Pflegerin las die Nachmittags-Dosierung falsch und verabreichte 64 Einheiten.
Der Fehler liegt vermutlich im schriftlichen Detail: Die Betreuerin dürfte «6u» falsch gedeutet haben.
Da nützte auch der Vieraugen-Check nichts
«Wir führen eine vollständige Untersuchung über den Fall durch», sagte Moira Durbridge, die Sicherheitschefin der Spitäler von Leicester, zum «Mercury»: «Unsere Regeln besagen, dass das Wort "Einheit" (unit) nicht abgekürzt werden soll, da dies falsch gelesen werden könnte.» Im konkreten Fall hatte der Arzt lediglich 'U' aufs Rezept geschrieben.
Das Spital verlangt obendrein einen Vieraugen-Check bei der Medikation, und in diesem Fall sei die Gabe auch tatsächlich durch zwei Pflegerinnen geprüft worden, so Moira Durbridge.
Die gute Nachricht: Die Patientin erlitt keine Komplikationen, sie konnte zwei Tage nach der Überdosis entlassen werden.