Revers pour les caisses-maladie devant le Tribunal fédéral

En 2019, un cabinet de groupe bernois, composé de quatre médecins et de quatre psychothérapeutes, s'est vu adresser une lourde facture par les caisses-maladie: un montant à rembourser pouvant atteindre 950'000 francs.

Les 27 caisses membres de Santésuisse à l'époque soutenaient que le cabinet avait négligé d'appliquer une gestion économique des soins en 2017 et avait, par conséquent, facturé des coûts trop élevés par patient.

Un tribunal arbitral du canton de Berne avait donné raison aux caisses : le cabinet devait rembourser 720'000 francs. Cependant, les médecins se sont défendus et ont obtenu le soutien du Tribunal fédéral, du moins en partie. L'examen d'économicité, c'est-à-dire le calcul du montant des coûts par patient, aurait été incomplet. En conséquence, le Tribunal arbitral cantonal devra réexaminer les comptes et déterminer le bien-fondé de la demande de remboursement formulée par les caisses.

Le tribunal n'a pas suffisamment tenu compte de deux points:

L'offre de psychothérapie au sein du cabinet Le fait que le cabinet de groupe propose également des services de psychothérapie serait en soi une «composante typique des soins médicaux de base» et non une particularité spécifique au cabinet. Pourtant, cette caractéristique est susceptible d'entraîner une proportion plus importante de patients coûteux, ce dont le tribunal arbitral aurait dû tenir compte.

Des heures d'ouverture étendues Le cabinet médical est resté ouvert 301 jours au cours de l'année concernée, de 7 heures du matin à 19 heures le soir. Selon le Tribunal fédéral, cette ouverture prolongée ne constitue pas une spécificité déterminante pour le cabinet. Ce dernier a en effet traité davantage de patients et n'a donc pas enregistré d'augmentation des coûts moyens par patient. En revanche, une plus grande disponibilité horaire peut engendrer des coûts supplémentaires si elle se traduit par une extension des soins médicaux, par exemple en cas d'urgence.

Pour le Tribunal fédéral, il est concevable de faire valoir les surcoûts d'exploitation du cabinet de groupe, par exemple en raison des suppléments de salaire pendant les heures creuses. «Ceci – en l'absence de droit à un forfait d'inconvénient d'urgence – pour ainsi dire à titre compensatoire», explique le Tribunal.

Et de poursuivre: «Une plus grande disponibilité horaire peut amener les patients habituels à solliciter des prestations qu'ils auraient autrement obtenues ailleurs; on peut penser aux soins d'urgence pour les patients réguliers ou encore à des remplacements internes plutôt qu'externes pendant les vacances.»

Le Tribunal fédéral précise toutefois que «des frais supplémentaires purement liés à l'organisation ne constituent pas une spécificité majeure du cabinet. Il est certes possible qu'un cabinet de groupe doive faire face à des dépenses supplémentaires pour assurer la continuité des traitements, compte tenu d'horaires d'ouverture élargis et de changements fréquents de patients, en particulier lorsque des médecins à temps partiel se remplacent mutuellement de manière régulière. Cela devrait toutefois être compensé par un dispositif adéquat au sein du cabinet».

Le Tribunal arbitral devra désormais examiner plus précisément si le montant réclamé est réellement justifié. Dans le cas contraire, les caisses d'assurance-maladie devront revoir leurs exigences à la baisse.