Assurances complémentaires: l’alerte des médecins romands

Les présidents et présidentes de plusieurs groupements de spécialistes du canton de Vaud, représentant des disciplines telles que l’urologie, la neurochirurgie, la chirurgie digestive, l’ophtalmologie, la gynécologie-obstétrique et l’orthopédie, ont récemment signé une lettre ouverte.

Intitulé «LCA 2025: une situation tendue et des patients pris en otage», ce texte, publié en mars 2025 sur le blog de la Société vaudoise de médecine, interpelle la FINMA – l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers – face aux nouvelles pratiques des assurances complémentaires privées et semi-privées.

Depuis plusieurs années, la question de la transparence entre les couvertures offertes par l’assurance de base (LAMal) et les assurances complémentaires (LCA) est source de tensions. La FINMA avait accordé aux assureurs et aux prestataires un délai jusqu’au 1er janvier 2025 pour mettre en place des outils de régulation des coûts, censés prévenir les facturations excessives et injustifiées.

«De nombreux assureurs-maladie complémentaires ont développé leurs propres modèles d’évaluation afin d’identifier et d’évaluer les prestations supplémentaires», précisait un communiqué de la FINMA en début d’année 2025. Mais faute d’accord entre médecins et assureurs sur les outils de facturation à utiliser, le bras de fer s’est enclenché.

Depuis le début de l’année, plusieurs compagnies d’assurance refusent de couvrir certaines prestations complémentaires, imposant une baisse des honoraires médicaux privés par le biais de plafonds de remboursement unilatéraux et variables d’un assureur à l’autre.

Face à cette situation, les spécialistes ont dû informer leurs patients de l’absence de convention tarifaire et de la nécessité d’émettre un devis préalable à destination des assurances. C’est alors l’assureur qui détermine ce qu’il accepte de rembourser, laissant au patient la charge du reste des coûts. «Après avoir cotisé toute leur vie pour une assurance complémentaire privée ou semi-privée, les patients doivent donc aujourd’hui payer de leur poche la différence et forcément n’apprécient guère, renonçant parfois à l’intervention qui leur est pourtant recommandée», déplorent les spécialistes dans leur lettre.

«Nous n'avons reçu aucune communication, aucune information de la part des assureurs, que ce soit en tant qu'assurés ou en tant que population générale», explique Laurence Bastien Pournaras, présidente du groupement vaudois des urologues et membre du collectif de médecins spécialistes romands pour l'émission «Forum» de la «RTS». «C'était donc à nous, médecins, d'informer les patients, sur cette situation complexe, surtout pour des personnes malades, qui doivent se faire opérer, et qui sont dans l'urgence.» Et d'ajouter: «Ça me prend un temps fou, qui est pris sur notre temps clinique.»

Cette situation est d’autant plus préoccupante que les patients concernés ont, pour certains, cotisé toute leur vie pour leur assurance complémentaire. Désormais, ils risquent de renoncer à certains soins spécialisés faute de couverture suffisante. «Ce qui est terrible, c'est que je vois un patient, je lui annonce déjà qu'il a un cancer, qu'on doit l'opérer... et puis maintenant, je passe plus de temps à lui expliquer le conflit de la FINMA, à lui expliquer qu'il faudra faire un devis, que, en fonction de ce que va daigner payer l'assurance, il y aura peut-être un restant à sa charge», déplore Laurence Bastien Pournaras.

En outre, certains assureurs vont jusqu'à refuser de prendre en charge les patients dans certains établissements et auprès de certains spécialistes. Or, la FINMA précise dans son communiqué que la protection des assurés doit être mise au premier plan: «Lors de phases de transition ou en cas de désaccord (…), leur couverture d’assurance est maintenue, indépendamment du fait qu’il y ait un contrat entre l’assurance-maladie complémentaire et les fournisseurs de prestations.» Il s'agit d'une exigence réglementaire «que les indemnités versées par le biais des décomptes des fournisseurs de prestations et par les assureurs-maladie complémentaire avec l’argent des primes des assurés pour toutes les prestations supplémentaires se situent dans un cadre approprié et compréhensible. Dans le cas contraire, une absence temporaire ou, dans certains cas, permanente de contrat avec les fournisseurs de prestations peut constituer une alternative nécessaire dans l’intérêt des assurés.»

Les spécialistes vaudois interpellent: «Faudra-t-il vraiment qu’un patient aille au tribunal pour faire valoir ses droits? Attend-on sérieusement d’ici là des médecins qu’ils se substituent à la responsabilité contractuelle des assureurs et leur fassent cadeau de leurs honoraires?»

Face à l’incertitude sur les remboursements, les médecins de premier recours se retrouvent eux aussi dans une impasse. Doivent-ils ou non orienter leurs patients vers leurs spécialistes habituels? Cette instabilité compromet la collaboration entre médecins et la continuité des soins, soulignent les signataires de la lettre ouverte.

La situation diffère selon les cantons. Genève est particulièrement touché, avec un bras de fer encore plus intense entre médecins et assureurs. Les autres cantons romands font face à des problématiques similaires.

Interrogée sur le contexte général et sur le récent vote du Parlement visant à assouplir l’obligation de contracter, Laurence Bastien Pournaras s’inquiète des conséquences à venir: «Je pense que c'est un jeu très dangereux qui se joue en ce moment, et je pense que donner les clés aux assureurs pose problème. Quand je vois comment ils traitent actuellement des patients privés, j'ai un peu peur de ce qui va se passer après dans les déserts médicaux ou pour les patients qui n'ont pas ces revenus.»

Les médecins spécialistes réclament une solution conventionnelle vaudoise avec tous les assureurs et appellent la FINMA à prendre des mesures claires pour protéger les patients, les premières victimes de ce désaccord.