La transparence des contrats dans le cadre des opérations d'assurance complémentaire a longtemps laissé à désirer – jusqu'à ce que le Surveillant des prix et l'Autorité de surveillance des marchés financiers (Finma) s'impliquent, il y a cinq ans. Ces derniers ont exhorté les assureurs-maladie à ne conclure des contrats avec les hôpitaux et les médecins agréés qu'à condition qu'une valeur ajoutée par rapport à l'assurance obligatoire des soins (AOS) soit clairement indiquée.
Cette mesure a incité l'Association suisse d'assurances à définir, en collaboration avec des représentants de la branche, onze principes de base. Cinq structures de contrat possibles en ont résulté.
«On n'établit pas la facture sans le médecin», écrivait Medinside en novembre 2021. Si les hôpitaux semblent se laisser convaincre, le plus dur se jouerait du côté des médecins agréés, en particulier dans les cantons de Genève et de Vaud.
En février 2025, on entendait donc: «Il n'y a qu'à Genève et dans le canton de Vaud que nous avons encore des problèmes.» Les négociations avec les sociétés médicales y seraient particulièrement ardues. Entre-temps, les difficultés sont, tout du moins chez Swica, surmontées. C'est ce qu'affirme Daniel Rochat, responsable du département Prestations & Médecine au sein du troisième plus grand assureur maladie du pays.
Monsieur Rochat, où se positionne Swica aujourd'hui en matière de conclusion de contrats dans le domaine de l'assurance complémentaire?
En 2025, nous avons pu trouver une solution conforme aux exigences de transparence partout où nous voulions conclure un contrat. Il n'y a que deux cas où nous n'avons pas trouvé d'accord.
Pouvez-vous les nommer?
Dans l'un des cas, il s'agit d'une clinique de taille modeste à Genève. Nous n'y avons pas trouvé de solution. Ce n'est pas significatif pour nous, car nous n'avons jusqu'à présent rencontré ce problème que deux ou trois fois par an. Nous avons exclu cet hôpital de notre catalogue de prestations.
Nous continuons à négocier avec une clinique d'urologie à Zurich. Les attentes en termes de prix ne concordaient pas; nous ne disposons donc actuellement d'aucun contrat avec cette clinique.
Qu'est-ce que cela signifie concrètement?
Dans une telle situation, nous devons nous acquitter du tarif maximal, conformément à nos conditions assurantielles.
Il y a un an, on entendait lors de la conférence de presse annuelle de l'Association suisse des assureurs: «Il n'y a qu'à Genève et dans le canton de Vaud que nous avons encore des problèmes.» Cela semble se confirmer.
Nous avons traversé une phase exigeante dans les deux cantons.
Qu'est-ce qui a été si difficile?
L'AMGe (Association des médecins du canton de Genève) a présenté sa propre solution de contrat. Selon nos estimations, celle-ci n'était pas conforme au cadre de la branche. Nous l'avons acceptée temporairement, dans l'espoir qu'elle soit rapidement adaptée à ce cadre et aux exigences de transparence de la FINMA.
Cela a-t-il, entre-temps, fonctionné?
Nous avons abandonné cette solution et proposé des alternatives. Il existe aujourd'hui à Genève plusieurs solutions différentes. Nous avons maintenu un contact constant avec l'AMGe et je pars du principe que la structure tarifaire continuera de se développer et que nous parviendrons à signer un accord à l'avenir.
Le problème vient-il avant tout des tarifs ou de la transparence quant à la valeur ajoutée?
Historiquement, les tarifs en Suisse romande sont nettement plus élevés que dans le reste de la Suisse. Cela n'a pas beaucoup changé. Nous travaillons à une harmonisation. Nous pensons que les tarifs pratiqués dans le reste de la Suisse sont corrects, mais qu'ils sont vraisemblablement toujours un peu trop élevés en Suisse romande.
Un peu? Un homme résidant à Berne, né en 1997, paie une franchise de 68 francs sur 1'000 par mois pour un séjour semi-privé à l'hôpital; à Genève, en revanche, ce sont 141 francs, soit plus du double. Est-ce légitime?
Les primes s'orientent sur les coûts effectivement négociés dans chaque canton. Pour Swica, les mêmes principes s'appliquent à chacun d'entre eux. En ce sens, les primes genevoises élevées reflètent la réalité des coûts: on prend en charge environ deux fois plus pour les assurés complémentaires dans le canton de Genève que pour des assurés comparables à Berne.
L'Association suisse des assureurs a défini cinq structures de contrat possibles dans son modèle. Quelle structure de contrat employez-vous?
Environ 80% de nos contrats sont conclus avec des hôpitaux n'ayant pas recours à des médecins agréés. Les médecins y sont employés. Les prestations fournies par les médecins, les prestations cliniques et les services de confort y sont régies par un seul et même contrat.
Cinq structures de contrat possibles
- Contrat avec l'hôpital
- Contrat-cadre avec l'hôpital plus Anschlussvertrag mit Belegarzt
- Contrat-cadre tripartite mit Verweis auf Zusatzverträge
- Contrat tripartite
- Deux contrats séparés
Dans les hôpitaux dotés de médecins agréés, on retrouve généralement deux types de contrats: un avec l'hôpital pour les prestations cliniques et de confort, et un autre avec les médecins agréés pour les prestations médicales.
La plus-value par rapport à l'AOS doit être clairement démontrée. Quelles sont les prestations supplémentaires proposées par des hôpitaux exclusivement dotés de chambres d'un ou deux lits?
Il existe trois domaines de prestations supplémentaires: le domaine clinique, qui comprend toutes les prestations de soins et de thérapie, le domaine du confort et les prestations fournies par les médecins. Un hôpital qui ne dispose que de chambres d'un ou deux lits ne peut pas facturer de prestations supplémentaires dans le domaine du confort. Il existe cependant diverses autres prestations liées au confort, comme les services aux visiteurs, le choix du menu, des heures de repas à la demande, des horaires de visites étendus, une chambre avec vue, et bien d'autres encore.
Vraiment ? Une chambre avec vue sur les Alpes est-elle une prestation supplémentaire par rapport à une chambre avec vue sur la cour?
C'est très probable, mais cela ne pèse quasiment pas dans la balance en termes de prix. Ce qui est décisif, ce sont plutôt les prestations centrales, comme les prestations supplémentaires des médecins ou les prestations supplémentaires dans le domaine clinique.
Quelles sont les prestations supplémentaires proposées dans le domaine clinique?
On peut citer, par exemple, les prestations supplémentaires en soins, les thérapies additionnelles, un ratio de soignants plus élevé, ou encore l'intervention d'un coiffeur.
Comment fonctionne un ratio de soignants plus élevé quand des patients couverts par l'assurance de base et par l'assurance semi-privée partagent la même chambre? Il est difficile d'imaginer que les soignants se rendent alors plus souvent auprès des patients en semi-privé.
En règle générale, ils ne sont pas placés dans la même chambre, mais dans des unités distinctes. Lorsqu'un contrat prévoit un ratio de soignants plus élevé, les patients ont droit à une prise en charge plus intensive.
Dans le cas des prestations médicales, le libre choix du prestataire est-il l'élément déterminant pour qu'une prestation soit considérée comme supplémentaire?
C'est un point essentiel, mais ce n'est pas le seul. S'y ajoutent un choix plus flexible de rendez-vous, la possibilité de choisir la date d'une opération, une prise en charge plus étroite par le chirurgien avant et après l'opération, ou encore le choix de l'anesthésiste. Pour beaucoup d'assurés, les prestations médicales sont la principale incitation à souscrire une assurance complémentaire.
Nous n'avons jusqu'à présent abordé que la question des patients pris en charge en stationnaire. De plus en plus d'actes sont aujourd'hui pratiqués en ambulatoire et ne sont donc pas couverts par l'assurance complémentaire hospitalisation. Une fois encore, les assureurs maladie auraient tout intérêt à faire preuve d'imagination.
Nous y travaillons. Certains assureurs proposent déjà des assurances complémentaires ambulatoires séparées...
…avec un certain succès, n'est-ce pas?
Nous avons choisi une autre approche. Pour les assurés, il n'est pas décisif qu'un acte soit réalisé en stationnaire ou en ambulatoire. Quiconque est assuré en semi-privé ou en privé s'attend à bénéficier des avantages correspondants, qu'il passe ou non une nuit à l'hôpital. Nous avons donc intégré les prestations supplémentaires en ambulatoire à nos contrats existants, sans police d'assurance séparée.
Quelles sont, concrètement, ces prestations supplémentaires?
La question est de savoir quelles prestations supplémentaires sont pertinentes dans le cadre d'actes en ambulatoire. Ces interventions étaient auparavant réalisées en stationnaire. Nous proposons donc des services similaires: libre choix du médecin, libre choix du rendez-vous, délais plus courts, suivi assuré par un médecin qui se rend disponible, même après l'opération.
Traduit de l'allemand par Jehanne Picard
