Wie unglaubliche Kunstfehler passieren können

Immer wieder kursieren medizinische Kunstfehler-Geschichten, die für Laien wie Experten kaum nachvollziehbar scheinen. Aber das sind nicht nur Legenden: Solche «Never ever»-Ereignisse kommen mit einer gewissen Häufigkeit tatsächlich vor.

Ein Team der Mayo-Klinik ging nun 69 Fällen von drastischen Kunstfehlern nach, die nur möglich werden konnten, weil mehrere Kontrollen und Instanzen gleichzeitig versagten. Zum Beispiel, als auf der falschen Körperseite operiert wurde. Oder als der falsche Patient auf dem Ops-Tisch landete. Oder wenn ein Operationsteam eine falsche Prothese beziehungsweise ein falsches Implantat einsetzte.

Wenig erstaunlich: Es lag stets am human factor. Die Mayo-Ärzte unter Leitung der Gastroenterologin Julianne Bingener fanden dabei insgesamt 628 menschliche Ursachen, die zum Kunstfehler beitrugen beziehungsweise ihn ermöglichten.

Oder anders: Bei den 69 untersuchten schweren Fällen trafen vier bis neun Fehler oder Unregelmässigkeiten gleichzeitig aufeinander. Insgesamt unterschieden die Autoren am Ende vier Fehlergruppen:

Zu erwähnen ist aber auch, dass fast zwei Drittel der untersuchten «Never ever»-Ereignisse bei relativ kleinen und auch ungefährlichen Eingriffen auftraten.