Patientenrechnung darf auch Millionen betragen

Sind die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit erfüllt, gilt die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung unbeschränkt. Zu diesem Entscheid kommt das Bundesgericht und weist eine Beschwerde der Krankenkasse Vivao Sympany ab. Dies teilt das Gericht in Lausanne am Dienstag mit. 

Nach diesem Urteil muss der Versicherer nun die Kosten einer Spitalbehandlung von über 1 Million Franken übernehmen. Der Gesamtbetrag der Behandlungskosten im namentlich nicht genannten Basler Spital belief sich auf rund 2,4 Millionen Franken. Die Krankenkasse wollte aber nur 300'000 Franken übernehmen. Mit der Begründung, mehr sei anhand der Qaly-Methode (siehe unten) nicht geschuldet.

Für die sozialrechtliche Abteilung mit Bundesrichterin Brigitte Pfiffner als Präsidentin ist aber klar: Es bestehe keine absolute Obergrenze für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten einer Spitalbehandlung. Und auch die Qaly-Methode spiele hier keine massgebliche Rolle.

Die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung könne zudem nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet werde.

Der 71-jährige Patient erlitt nach einer Knieoperation einen Herzinfarkt, ein Nierenversagen und anschliessend zahlreiche weitere, teilweise lebensbedrohliche Komplikationen. Der Mann blieb über 420 Tag in Spitalbehandlung, einen grossen Teil davon auf der Intensivstation.

Ein qualitätskorrigiertes Lebensjahr (quality-adjusted life year oder Qaly) ist eine Kennzahl für die Bewertung eines Lebensjahres in Relation zur Gesundheit. Ein Qaly von 1 bedeutet ein Jahr in voller Gesundheit, während ein Qaly von 0 einem Versterben entspricht. Qaly ist damit ein Nutzwert für ein Leben(-sjahr). Das Konzept ähnelt der Kosten-Nutzen-Analyse und ist die meistgenutzte Kennzahl in der gesundheitsökonomischen Evaluation.

Der Versicherer Vivao Sympany berechnete anhand dieser Methode die Obergrenze der finanzielle Mittel wie folgt: Im konkreten Fall sei beim damals 71 Jahre alten Betroffenen von einer restlichen Lebenserwartung von 14,8 Jahren auszugehen gewesen und einer Lebensqualität von 0.2. Dies entsprechend dem Umstand, dass er in allen Verrichtungen des Lebens massiv beeinträchtigt gewesen sei. Die Multiplikation dieser Faktoren ergebe einen Qaly-Wert von 2,96, der mit 100'000 Franken zu multiplizieren sei. Auf diese Weise resultiere der von ihr anerkannte Betrag von 296'000 Franken.