Mindestfallzahlen: «Nur ein Baustein, der auf mehr oder weniger sicheren Beinen steht»

Wie sinnvoll sind Mindestfallzahlen in der gynäkologischen Chirurgie? Einschätzungen von Eduard Vlajkovic, dem Chefarzt der Frauenklinik am Spital Zollikerberg.

, 20. Mai 2016, 09:10
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Herr Vlajkovic, wie bedeutsam ist die Fallzahl pro Jahr aus medizinischer Sicht?
Mindestfallzahlen können ein Baustein zur Verbesserung respektive zum Halten eines Qualitätsniveaus sein. Man sollte sie jedoch in ein Qualitätskonzept einbinden und nicht als einzelnen relevanten Faktor betrachten. Nur in wenigen Bereichen der Medizin konnte auch wirklich gezeigt werden, dass Mindestfallzahlen die Qualität verbessern. In vielen Fällen ist es eine reine Annahme.
Wie sieht es spezifisch im Bereich der Frauenheilkunde aus?
Es gibt Anhaltspunkte, dass bei der Brust-Chirurgie Qualitätsverbesserungen erzielt werden können. Im Bereiche der Chirurgie der gynäkologischen Tumoren gibt es keine ähnlichen Rückschlüsse, die auf Studien bauen. Insbesondere haben wir keine Erkenntnisse, die auf Schweizer Zahlen basieren. Praktisch alle Studien stammen aus dem Ausland. Nur eine Schweizer Untersuchung – die speziell das Ovarialkarzinom untersuchte – ergab Anhaltspunkte, dass in einigen Fällen hier zu wenig radikal operiert wurde. Man könne daraus schliessen, dass dies allenfalls an einer mangelnden Erfahrung der Operateure lag.
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    Eduard Vlajkovic

    Eduard Vlajkovic ist seit 2007 Chefarzt der Frauenklinik am Spital Zollikerberg; davor arbeitete er unter anderem als Co-Chefarzt der Frauenklinik am Spital Sursee-Wolhusen sowie als Chefarzt des Service de Gynécologie et Obstétrique am Hôpital du Val-de-Travers. Zu seinen Schwerpunkten gehört die Diagnostik und Chirurgie bei gynäkologischen Krebserkrankungen, insbesondere Brustkrebs.

Somit sind Mindestfallzahlen nur ein Baustein, der je nach Fachrichtung auch auf mehr oder weniger sicheren Beinen steht.
Wie bedeutend ist dieser Baustein – etwa im Verhältnis zur Infrastruktur?
Drei Elemente sind in der Frage einer Qualitätsoptimierung von Bedeutung:

  • Die Erfahrung der Operateure (Lifetime experience)
  • Die Infrastruktur der Klinik, beispielsweise Tumorboard mit allen in die Behandlung involvierten Fachleuten, Verfügbarkeit anderer Fachdisziplinen wie Chirurgie und Urologie, adäquate intensiv-medizinische Betreuungsmöglichkeiten, psychologische Beratung et cetera.
  • Mindestfallzahlen in einem vernünftigen Ausmass – und deren Einführung mit einer Übergangsfrist.

Die Mindestfallzahl ist dabei der schwächste Punkt, aber am einfachsten kontrollierbar. Deshalb ist sie wohl auch Gegenstand der aktuellen Diskussion.
Welche Konsequenzen hätte solch eine «Quote» für Ihr Spital allgemein?
Spitäler, die den Leistungsauftrag für gewisse Brust- und Unterleibstumoren nicht erhalten, würden wohl einen massiven Attraktivitätsverlust als Arbeits- und Weiterbildungsort für Ärzte erleiden. Dies wiederum würde die Qualität in anderen Bereichen des Faches verschlechtern, etwa der Geburtshilfe. Somit wäre ein potentieller Qualitätsgewinn im Bereich der gynäkologischen Onkologie mit einem Qualitätsverlust zu bezahlen in dem Bereich, wo die Fallzahlen deutlich höher sind, nämlich der Geburtshilfe.
Wie soll man mit den Fallzahlen in Belegarzt-Spitälern umgehen? Wie liesse sich solch ein Massstab hier intelligent anwenden?
An Belegarzt-Spitälern ist davon auszugehen, dass eine grosse Anzahl Operateure, die jeweils nur wenige Operationen machen, eine grosse Gesamtzahl von Fällen zusammenbringen. Natürlich gibt es Ausnahmen mit sehr spezialisierten Operateuren, die auch höhere Operationszahlen aufweisen. In einem solchen Szenario macht es Sinn, dass die Operateure mit relativ wenigen jährlichen Fällen zusammenarbeiten mit den Operateuren, welche grössere Fallzahlen haben.

«In anderen Bereichen besteht wohl mehr Handlungsbedarf als in der Gynäkologie»

Es stellt sich also auch die Frage nach der Bedeutung von Mindestfallzahlen pro Institution und Mindestfallzahlen pro Operateur. Die Ansichten zu dieser Frage gehen auseinander. Wir sind der Meinung, dass Operateure mit einer grossen Lifetime Experience kleinere Mindestfallzahlen brauchen. Wir gehen davon aus, dass die Gesundheitsdirektion als Kompromiss wohl Mindestfallzahlen sowohl für Operateure wie auch für eine Institution einführen wird.
Wie beurteilen Sie die Pläne für Mindestfallzahlen explizit im Bereich Gynäkologie aus ihrer medizinisch-praktischen Sicht?
Positiv ist, dass sich die Gesundheitsdirektion um die Behandlungsqualität bemüht. Im Bereiche der Gynäkologie stellen wir jedoch fest, dass die Mortalität an Krebserkrankungen der Brust und des weiblichen Genitales seit 1980 abgenommen hat. Lediglich im Bereiche der Krebserkankungen des Magen-Darm-Traktes kann der gleiche Trend verzeichnet werden. In allen anderen Krebserkankungen nahm die Mortalität zu. Hier besteht wohl mehr Handlungsbedarf als im Bereich Gynäkologie, wo die Qualität der Behandlung in der Schweiz schon auf einem sehr hohen Niveau ist. Das relativiert die Bedeutung von Mindestfallzahlen.
Sollten sie dennoch eingeführt werden, sind zu Beginn tiefe Zahlen wünschenswert und eine genügende Übergangsfrist, so dass sich die Institutionen darauf einstellen können.
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