Hepatitis C: Limitatio nach der Limitatio?

Die Krankenkasse Atupri weigert sich, einem Hepatitis-C-Patienten mit einem schweren Leberschaden die nötige Behandlung zu bezahlen. Dabei hatte der behandelnde Arzt am Inselspital eine Erkrankung mit Leberfibrose F2 festgestellt – womit die Bedingung erfüllt würde, nach der das BAG die Erstattung durch die Krankenkasse vorsieht.

Doch offenbar wurde das Gesuch um Vergütung einer 12-wöchigen Zepatier-Behandlung durch Atupri abgelehnt.

Der Schweizerische Hepatitis C Verein SHCV nimmt den Fall zum Anlass zu einer Invervention beim BAG – und er fährt schweres Geschütz auf: In einem Communiqué nennt er die Weigerung rechtswidrig; in einem Brief an Direktor Pascal Strupler wird das BAG aufgefordert, bei Atupri zu intervenieren.

Denn das beschriebene Problem des 38jährigen Patienten sei kein Einzelfall. «Konkret sind uns 4 aktuelle Fälle bekannt», so Vereinspräsident Daniel Horowitz. Und er folgert: «Atupri verletzt vorsätzlich und wiederholt das KVG, und die verantwortlichen Stellen waren nicht bereit, mit uns zu sprechen. Das hat offenbar Strategie. Möglicherweise möchte Atupri erreichen, dass sich an Hepatitis-C erkrankte Personen bei anderen Kassen versichern lassen.»

Tatsächlich? Zum konkreten Fall könne man ohne Vollmacht des Patienten keine Stellung nehmen, sagt Jürg Inäbnit, der Kommunikationschef von Atupri. Aber die Kasse halte sich an die WZW-Kriterien: «Die Erfüllung der Limitation nach Spezialitätenliste ist eine der Leistungsvoraussetzungen für eine Kostenübernahme, die in der Regel die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit abdeckt. Bei der Prüfung der Zweckmässigkeit geht es um die angemessene Eignung der Therapie im Einzelfall.»

Für eine Kostenübernahme nach KVG – und somit zulasten der Prämienzahler – müssten jeweils alle drei Bedingungen erfüllt sein. 

Und jede Anfrage für eine Medikamententherapie werde durch Atupri im Rahmen der gesetzlichen Bedingungen geprüft. Insofern stecke sicher keine «Strategie» hinter einer Ablehnung: «Wir müssen die gesetzlichen Vorgaben zur Prüfung von Gesuchen einhalten.» Im übrigen übernehme Atupri bei den meisten Gesuchen die Kosten.

Die Hepatitis-C-Behandlung mit Zepatier kostet 47'700 Franken. Bekanntlich hat das BAG die Vergütung der teuren Mittel limitiert – unter anderem werden die Tabletten nur bezahlt, wenn bereits eine fortgeschrittene Lebererkrankung vorliegt. 

Dass Atupri in den erwähnten Fällen abwinkt, führe nun zu einer Aushöhlung der obligatorischen Krankenversicherung, befindet der SHCV.

Und so endet das Schreiben an BAG-Chef Strupler durchaus drastisch: «Wir fordern Sie auf, die Kasse schnellstmöglich auf ihre gesetzlichen Verpflichtungen hinzuweisen und bei einer Weigerung der Kasse die entsprechenden Konsequenzen zu ziehen. Unserer Ansicht nach muss einer Kasse, die das KVG nicht respektiert, die Kassenlizenz entzogen werden.»