L’hospitalisation à domicile consiste à proposer, au domicile du patient, des soins équivalents à ceux dispensés en milieu hospitalier, avec le même niveau d’exigence en matière de qualité et de sécurité. Il ne s’agit pas de soins à domicile classiques, mais bien d’une alternative structurée à l’hospitalisation stationnaire pour des patients sélectionnés, notamment lors de phases aiguës de certaines pathologies.
Concrètement, le patient est pris en charge, durant la phase aiguë de sa maladie, par une équipe composée d’infirmières spécialisées, d’un médecin assistant et d’un pharmacien, sous la responsabilité d’un médecin référent de l’hôpital de Moutier ou de Saint-Imier.
Nous travaillons également en équipe pluridisciplinaire avec l’équipe des thérapeutes (physiothérapeutes, ergothérapeutes, logopédiste), ainsi que des diététiciens.
Depuis un peu plus d’an, nous proposons également la réadaptation à domicile. Nous collaborons de ce fait activement avec les services de soins à domicile, pour dispenser les soins de base quotidiens au patient, ainsi qu’une surveillance hebdomadaire de leur état de santé.
L’équipe de l’hospitalisation à domicile reste garante du bon déroulement du suivi des thérapies dispensées aux patients. Elle joue le rôle de chef d’orchestre pour la coordination de toutes les équipes qui gravitent autour du patient.
Le dispositif s’adresse à des patients adultes présentant des affections aiguës ou des décompensations de maladies chroniques, comme une insuffisance cardiaque, une BPCO ou un diabète déstabilisé, après une première évaluation hospitalière. L’éligibilité repose aussi sur la capacité du patient – seul ou avec l’aide de ses proches – à participer au suivi, ainsi que sur un environnement domestique compatible avec une prise en charge sécurisée.
En résumé, il s’agit de patients cliniquement stables et avec un projet thérapeutique concret.
Nous collaborons également avec les soins à domicile qui intervenaient déjà chez le patient ou nous les intégrons, si ceux-ci n’étaient pas existants au départ.
L’hospitalisation à domicile est un maillon essentiel de la chaîne des soins intégrés. Elle s’appuie sur une coordination étroite entre les équipes hospitalières, les médecins de famille, les gestionnaires de santé VIVA et les équipes infirmières. Cette continuité permet d’éviter des ruptures de parcours, de raccourcir les séjours hospitaliers et, dans certains cas, de prévenir des réhospitalisations.
Comme nous intégrons également des patients depuis les services ambulatoires (urgences, médecin de famille, Medicentres, cela permet d’éviter des hospitalisations, lorsque la situation médicale du patient le permet.
Absolument. Les gestionnaires de sante sont le pivot du dispositif. Ils jouent un rôle central, de lien entre le patient, son médecin de famille et l’hospitalisation à domicile, lorsqu’une problématique de santé est repérée et que l’introduction de l’hospitalisation à domicile, s’avère nécessaire.
Durant la prise en charge des patients VIVA en hospitalisation à domicile, il n’y a pas d’intervention directe de la part des gestionnaires de santé. C’est l’équipe infirmière de l’HàD qui effectue ces actes médico-délégués. Nous effectuons les visites au domicile, ainsi que la coordination des soins, notamment en collaboration avec des soins à domicile. Une fois nos interventions terminées, les gestionnaires de santé reprennent la main sur le dossier du patient et notamment le suivi par le médecin de famille.
La sécurité est une priorité absolue. Les patients et leurs proches sont intégrés activement au suivi, mais les décisions médicales et les actes techniques restent du ressort des professionnels. Une ligne téléphonique dédiée permet de joindre l’équipe 24h/24 et 7j/7, et une réhospitalisation peut être décidée immédiatement si la situation l’exige. Jusqu’ici, les retours sont très positifs, tant du point de vue clinique que de la satisfaction des patients.
Les patients éligibles pour une hospitalisation à domicile ont été scrupuleusement sélectionnés par les infirmières HàD, sur validation médicale d’un médecin cadre.
Une évaluation a également lieu lors du retour à domicile, afin de réévaluer les besoins du patient.
Les infirmières sont formées à l’examen clinique structurée, afin d’assurer des contrôles quotidiens de l’état de santé du patient. De même, une contre-visite médicale téléphonique a lieu quotidiennement, ainsi que des visites à domicile avec le médecin assistant de l’HàD, de façon hebdomadaire.
Les patients récupèrent souvent plus rapidement, gèrent mieux la douleur et apprécient de rester dans leur environnement familier. Pour beaucoup, cela représente un gain important en confort, en autonomie et en qualité de vie. Ces éléments jouent aussi un rôle clé dans l’adhésion au traitement.
On remarque qu’au domicile, le patient est un partenaire actif, dans la prise en charge de sa maladie. Il redevient acteur de sa santé.
Pour les patients qui bénéficient de la réadaptation à domicile, cela permet le maintien à domicile, de reprendre ses activités de la vie quotidienne, dans un environnement connu et sécuritaire.
L’hospitalisation à domicile contribue à une utilisation plus efficiente des ressources hospitalières, en réservant les lits aux situations qui le nécessitent réellement. Elle s’inscrit dans une logique de « bon soin, au bon moment, au bon endroit », qui est au cœur du modèle VIVA.
Les résultats encourageants nous incitent à élargir progressivement le nombre de patients et les indications. Les évolutions technologiques, notamment le suivi à distance et l’analyse de données, ouvriront encore de nouvelles possibilités. L’hospitalisation à domicile n’est pas un projet ponctuel, mais une composante durable des soins intégrés de demain.
En résumé, il s’agit de patients cliniquement stables et avec un projet thérapeutique concret.
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