Les maladies chroniques accompagnent souvent les personnes concernées pendant de nombreuses années, parfois toute une vie. Or, un système de santé principalement orienté vers la prise en charge d’épisodes aigus atteint rapidement ses limites. Ce qui fait défaut, c’est la continuité, la coordination et une véritable prise en compte du quotidien des patients. C’est précisément là que s’inscrit la démarche de soins intégrés portée par le plan de santé VIVA : une approche à long terme, coordonnée et centrée sur la personne.
En résumé, nous agissons en amont du parcours de soin, afin d’éviter des hospitalisations et améliorer la qualité de vie de nos membres.
Dans la pratique, le médecin de famille reste l’interlocuteur central, mais il est soutenu de manière systématique par des gestionnaires de santé, qui sont des infirmiers ou infirmières. Ensemble, ils coordonnent les aspects médicaux, infirmiers et, dans certains cas, sociaux de la prise en charge. Pour les patients, cela se traduit par moins de ruptures dans le parcours de soins, moins de pertes d’information et un interlocuteur clairement identifié pour les accompagner.
Il s’agit de programmes d’accompagnement structurés mais flexibles, destinés à des personnes présentant des pathologies bien définies, comme l’insuffisance cardiaque. Les patients transmettent régulièrement des données pertinentes — poids, tension artérielle ou saturation en oxygène — via une application. Ces informations sont suivies en continu par nos gestionnaires de santé, avec pour objectif de détecter précocement toute dégradation et d’intervenir avant qu’une hospitalisation ne devienne nécessaire. Et si l’état du patient se détériore, nous pouvons agir en amont, en proposant un suivi tel que l’hospitalisation à domicile par exemple.
La technologie est un outil, pas une finalité. Elle permet de maintenir une proximité, même lorsque la présence physique n’est pas possible. Mais l’essentiel reste le facteur humain : la relation entre le patient, le gestionnaire de santé et le médecin traitant. Les outils numériques apportent de la transparence et des données objectives, sans jamais remplacer l’échange humain — ils le complètent.
Chez une patiente souffrant d’insuffisance cardiaque, le suivi quotidien du poids a permis de détecter précocement une dégradation de son état. Malgré l’absence temporaire du médecin traitant, la concertation interdisciplinaire via le VIVA Board a permis d’organiser une hospitalisation à domicile à son retour, évitant ainsi une admission en urgence et améliorant le confort de la patiente, ainsi que sa famille.
Elle constitue un pilier essentiel. De nombreux traitements autrefois exclusivement hospitaliers peuvent aujourd’hui être réalisés de manière sûre et efficace au domicile du patient, comme certaines perfusions ou des contrôles cliniques rapprochés. Pour les personnes atteintes de maladies chroniques, cela signifie davantage d’autonomie, moins de contraintes et souvent une meilleure adhésion au traitement[CF4] . Cela permet à la personne de rester dans le confort de son domicile, avec ses habitudes, et de mieux récupérer.
Il est vrai que la coordination demande un investissement important. Mais cet effort est largement compensé : les soins intégrés permettent d’éviter des examens redondants, des hospitalisations inutiles et des pertes d’information. À long terme, le système gagne en qualité, en efficience et en maîtrise des coûts. Et surtout, les parcours de soins deviennent plus lisibles pour les patients.
Principalement aux personnes atteintes de maladies chroniques comme l’insuffisance cardiaque, le diabète ou l’insuffisance rénale. De plus en plus, nous accompagnons aussi des personnes âgées présentant plusieurs pathologies. C’est précisément dans ces situations complexes que les soins intégrés apportent le plus de valeur.
Sans aucun doute. Le nombre de personnes atteintes de maladies chroniques va continuer d’augmenter. La question n’est plus de savoir si nous avons besoin des soins intégrés, mais à quelle vitesse nous parviendrons à les déployer à large échelle. Avec VIVA, nous démontrons qu’il est déjà possible aujourd’hui de proposer une prise en charge plus humaine, mieux coordonnée et durable.
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