Helsana tut sich schwer mit dem Stephanshorn

Vier Spitäler figurieren derzeit auf der Negativliste von Helsana, euphemistisch «Liste der Spitäler ohne Kostendeckung» genannt. Neben den nicht wirklich bedeutenden Kliniken Seeschau, Adus und Appenzell steht da auch die prominente Hirslanden Klinik Stephanshorn in St. Gallen.

Gerade mit der genannten Hirslanden Klinik tut sich Helsana besonders schwer. Dies bestätigt Daniela Zimmermann-Fehr, die bei Helsana für den Leistungseinkauf zuständig ist. Helsana-Kunden im Einzugsgebiet der Klinik Stephanshorn hat Helsana bereits über den vertragslosen Zustand informiert.

Zur Erinnerung: Bei Kliniken mit Belegärzten stehen Krankenversicherer vor dem Problem, dass sie vertraglich eine Gesamtlösung brauchen, aber mit zwei verschiedenen Partnern verhandeln müssen: dem Spital und den Belegärzten (siehe Kasten).

Besonders schwierig gestalten sich die Verhandlungen häufig mit den Belegärzten, geht es doch darum, sowohl ein transparentes Abrechnungssystem als auch einen angemessenen Preis zu verhandeln. In gewissen Kantonen sind sich Belegärzte gewohnt, für ihre Leistung ohne vertragliche Grundlage Rechnung zu stellen.

Doch im Fall vom Stephanshorn liegt das Problem nicht nur bei den Ärzten. «Wir haben keine Lösung gefunden mit den Ärzten. Wir haben auch keine Lösung gefunden mit der Klinik», sagt die Expertin der Helsana.

Und weiter: «Es geht uns nicht darum, die Preise zu senken: es gut uns darum, dass wir attraktive Mehrleistungen haben mit einem klaren Kundennutzen.» Stellt sich somit die Frage, wo genau beim Stephanshorn das Problem liegt: Beim Preis oder bei der Mehrleistung?

Auch hier sei in Erinnerung gerufen, dass Spitäler mitunter Mühe bekunden, die Mehrleistung einer Spitalkostenzusatzversicherung gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu begründen. 

Doch laut Zimmermann-Fehr hat das Stephanshorn «gute Mehrleistungen», die einen höheren Preis rechtfertigten. Aber nicht ein Preis in jener Höhe, wie er von der Klinik offenbar gefordert wird. Dieser Preis, so darf man spekulieren, muss wirklich sehr hoch sein. Wann eine vertragliche Lösung gefunden werden kann, ist ungewiss.

Bekanntlich ist bei Spitalkostenzusatzversicherungen heute vieles anders als es einmal war: Finanzmarktaufsicht (Finma), Preisüberwacher und auch Parlamentarierinnen und Parlamentarier bemängeln die fehlende Transparenz bei Tarifverträgen. Sie verlangen Bottom-up- statt Top-down-Verträge. Damit muss jede Mehrleistung einer Zusatzversicherung gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) klar beziffert werden.

Das ist nur die eine Herausforderung. Besonders sportlich ist es bei Kliniken mit Belegarztsystem: Da braucht es jeweils vertragliche Regelungen sowohl für die Leistungen des Spitals als auch für die Leistungen der Belegärzte. 

Wie hier berichtet, hat der Schweizerische Versicherungsverband (SVV) ein Regelwerk mit elf Grundsätzen erarbeitet und mit den Leistungserbringern abgeglichen. Bis Ende 2024 sollen die Grundsätze in allen Tarifverträgen für die Spitalzusatzversicherungen verankert sein.

So hat der SVV fünf mögliche Vertragskonstrukte erarbeitet, wie die Zusammenarbeit zwischen Spitälern und Belegärzten auf der einen und den Krankenversicherern auf der anderen Seite geregelt werden kann. Wie hier zu lesen war, haben sich die zu Swiss Medical Network gehörende Privatklinik Bethanien und der Krankenversicherer Helsana in einem Pilotversuch in diesem Sinne einigen können.