Hausse des dépenses de santé: faut-il incriminer l'offre ou la demande?

Comment expliquer que les frais de santé (et primes d'assurance maladie) d'un habitant de Genève, Bâle ou du Tessin soient nettement plus élevés que ceux d'un habitant d'Appenzell ou d'Obwald? La réponse la plus courante est la suivante: tout dépend de l'offre. Dans les villes, la multitude de cabinets médicaux, cliniques, spécialistes et thérapeutes fait grimper la demande. Et donc aussi les dépenses.

Est-ce vraiment le cas? Deux économistes de l'Institut CSS d'économie empirique de la santé se sont penchés sur la question. Ils ont analysé la migration interne en Suisse. Selon la thèse courante, une personne qui déménage d'Appenzell à Bâle consulterait plus souvent un spécialiste ou un kinésithérapeute.

Caroline Chuard et Philip Hochuli, auteurs de l'étude CSS, ont ainsi suivi le recours au soin de personnes ayant déménagé dans une nouvelle région hospitalière de Suisse. Les données utilisées à cette fin émanaient des caisses maladie, de l'OFSP et de l'OFS.

Leur hypothèse: des dépenses de santé convergeant vers le niveau de la région d’accueil à la suite d’un déménagement traduisent l’influence prépondérante de l’offre de soins locale.

En revanche, leur maintien au niveau de la région d’origine indiquerait un rôle dominant de la demande, liée aux besoins et comportements individuels.

Dans l’ensemble, les facteurs liés à la demande expliquent près de 60% des écarts régionaux observés, tandis que ceux liés à l’offre n’en représentent qu’environ 40%. Autrement dit, les comportements individuels et les besoins en matière de santé demeurent déterminants – davantage encore que la densité médicale ou l’offre locale de soins.

Selon les extrapolations statistiques, l’offre n’explique qu’environ 14% des écarts de dépenses en médicaments (un résultat intuitif, qui achèterait plus de médicaments simplement parce que la densité des pharmacies est légèrement plus élevée?). Cette part s’élève à environ 33% pour la physiothérapie et à 42% pour les prestations de laboratoire.

L’étude suggère ainsi que l’«orientation sur l’offre de soins» ne suffit pas, à elle seule, à rendre compte des disparités régionales de coûts. Les différences de «culture des patients» apparaissent nettement plus déterminantes. Par ailleurs, les travaux de Caroline Chuard et Philip Hochuli indiquent que les «restrictions imposées sur le nombre de spécialistes» – principalement motivées par la hausse des coûts – pourraient également exercer un effet modérateur.

Cette lecture est cohérente avec la structure de l’offre médicale: les médecins généralistes représentent 57% de l’offre, ce qui contribue à expliquer la part de la demande associée à une plus forte densité de cabinets. Chez les spécialistes, la contribution de l’offre varie sensiblement selon la discipline, allant de 33% en gynécologie à 67% pour les prestations chirurgicales.