Was darf ein zusätzliches Lebensjahr kosten?

Das teuerste bisher in der Schweiz zugelassene Arzneimittel kostet pro Dosis fast 2,2 Millionen Franken. Da stellt sich die Frage: was darf ein Medikament kosten und wer soll davon profitieren dürfen? Eine grosse Frage, die immer wieder für emotionale Diskussionen sorgt und nicht einfach zu beantworten ist. Je mehr solche hochinnovativen, teuren Medikamente auf den Markt kommen, desto intensiver müssen wir uns aber mit dieser Fragestellung beschäftigen. Dabei kommt es vor allem darauf an, was die Gesellschaft bereit ist, für ein zusätzliches Lebensjahr zu bezahlen. Den Wert eines Lebens zu bestimmen, mag aus ethischer Sicht fragwürdig erscheinen, in anderen Bereichen des öffentlichen Lebens, z.B. bei der Verkehrssicherheit, ist dieser Ansatz jedoch üblich.

Wieviel ist die Schweizer Bevölkerung bereit, für ein zusätzliches Lebensjahr zu bezahlen? In verschiedenen Studien wurde die Zahlungsbereitschaft untersucht und die Werte schwanken in der Schweiz zwischen 100’000 und 250’000 Franken pro Lebensjahr bei guter Gesundheit. Der Preis eines Medikaments könnte in Zukunft vom Wert abhängen, den die Gesellschaft einem solchen gewonnenen Lebensjahr beimisst.

Wie könnte dieser Wert ermittelt werden? Möglich wäre das Konzept der qualitätsgewichteten Lebensjahre (quality-adjusted life-year, kurz Qaly). Dabei wird berechnet, wie viele Qaly ein neues Medikament im Vergleich zu bestehenden Therapien bringt. Die politische Debatte, wie viel ein zusätzliches Qaly in der Schweiz genau kosten könnte und wie dieser Wert zwischen der Pharma und der Gesellschaft aufgeteilt werden muss, muss jedoch erst noch geführt werden.

Der hohe Preis für ein Medikament ist das eine, der Zugang dazu das andere. Weshalb warten wir oft viel länger auf die Zulassung von Therapien als unsere europäischen Nachbarn? Mit weniger als 9 Millionen Einwohnern macht die Schweiz nur rund 2,8 Prozent des europäischen Pharmamarktes bzw. 0,6 Prozent des Weltmarktes aus. Zum Vergleich: Der europäische Markt mit seinen 420 Millionen Einwohnern ist da deutlich interessanter für die Pharmaproduzenten. Wir müssen deshalb für die Pharmaunternehmen attraktive Rahmenbedingungen im kleinen Schweizer Markt schaffen.

Wie müssten solche Rahmenbedingungen aussehen? Primär müssten die Zulassungsprozesse schlanker und die Preise konkurrenzfähig gehalten werden. Die Preise für hochinnovative Medikamente zu verhandeln, ist jedoch schwierig – einerseits dürfen diese nicht zu hoch sein, weil sie dann übermässig die Krankenkassenprämien belasten würden. Wenn sie allerdings zu tief sind, ist der Schweizer Markt für die Pharmafirmen nicht mehr attraktiv. Damit die Verhandlung nicht zu einem reinen Powerplay wird, braucht es ein für alle befriedigendes System zur Preisfestsetzung, das den Nutzen objektiv beziffert und eine Explosion der Prämien verhindert. Das heisst, der Preis muss sich am gesellschaftlichen Nutzen ausrichten. Zugleich ist ein Preiskorrekturmechanismus nötig, falls die Medikamente sehr oft verschrieben werden.

Die Situation ist besonders für Ärzte frustrierend, wenn zwar ein Medikament vorhanden wäre, dieses jedoch in der Schweiz noch nicht zugelassen ist. Wie könnte ein schnellerer Zugang zu neuen Medikamenten erreicht werden? Die aktuelle Schweizer Gesetzeslage erlaubt es zwar, in Ausnahmesituationen auf (noch) nicht zugelassene Medikamente zurückzugreifen (Art. 71a/b/c KVV). Der damit verbundene administrative Aufwand ist allerdings immens. Eine Möglichkeit wäre z.B., dass Ärzte ein Medikament sofort den Krankenkassen zu einem provisorischen Preis verrechnen dürfen, wenn die Heilmittelbehörde Swissmedic dieses zugelassen hat. Das BAG und der Produzent hätten danach ein Jahr Zeit, um den definitiven Preis auszuhandeln. Der Arzt hätte den administrativen Aufwand nicht mehr und der Patient die Sicherheit, dass die Kosten übernommen werden.

Einen sehr ähnlichen Vorschlag hat im letzten Jahr der Pharmaverband Interpharma gemacht, ohne dabei beim BAG auf grosse Begeisterung zu stossen. Wie könnten die Prozesse zwischen Swissmedic und dem BAG optimiert werden? Heute ist das Zulassungsverfahren sequenziell: Erst wenn Swissmedic ein Medikament zugelassen hat, beginnt das BAG mit dem Pharmaunternehmen den Preis zu verhandeln. Der Prozess könnte optimiert werden, wenn die Aufgaben parallel durchgeführt werden. Idealerweise sollte ein Gespräch zwischen dem BAG und dem Produzenten stattfinden, lange bevor ein Antrag bei Swissmedic eingereicht wird, um die Eckwerte der Nutzenbewertung und der Preisverhandlung zu vereinbaren.

Sie haben die Preissetzungsmechanismen von hochinnovativen Medikamenten untersucht. Welche Auswirkungen haben diese teuren Medikamente auf unsere Gesundheitskosten? Der Anteil aller Medikamente an den gesamten Gesundheitskosten ist stabil und liegt bei rund 12 Prozent. Oft sind teure Medikamente so spezifisch, dass sie nur für sehr wenige Patienten bestimmt sind und sich wenig bei den Krankheitskassenprämien bemerkbar machen.

Die Situation wäre jedoch eine andere, wenn ein hochinnovatives Medikament gegen eine verbreitete Krankheit, wie etwa Alzheimer, auf den Markt kommt. Dann würde die Situation anders aussehen und die Gesundheitskosten könnten stark belastet werden. Für diese Fälle schlagen wir ein neues Kostenfolgemodell vor, das eine automatische Preisanpassung vorsieht, wenn die Kosten eines Medikaments die Krankenversicherung überfordert.