Wie ein Leitungs-Monteur das Narkosewesen in Frage stellte

Weil im Spital Zweisimmen vor 50 Jahren vier Patienten nicht mehr aus der Narkose erwachten, zweifelten Fachleute am Narkosewesen. Zu Unrecht, wie sich herausstellte.

, 6. April 2022 um 08:21
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«Rätselhafte Todesfälle im Bezirksspital Obersimmental» titelte die «Neue Zürcher Zeitung» am 4. September 1971.

Vier von 80 Patienten nicht mehr erwacht

Weiter schrieb die Zeitung: In Zweisimmen hätten sich innerhalb weniger Monate im Operationssaal mehrere Todesfälle ereignet. Die Justiz ermittle. Die Lokalzeitung «Thuner Tagblatt» berichtete derweil über die Details: Innert sieben Monaten seien vier von 80 narkotisierten Patienten nicht mehr erwacht.

Zwei Drittel Lachgas, ein Drittel Sauerstoff

Eine Narkose, so schrieb die «Berner Zeitung», sei damals mit einer Mischung aus zwei Dritteln Lachgas und einem Drittel Sauerstoff gemacht worden. Am Ende der Operation sei das Lachgas abgestellt worden und der Patient nach wenigen Minuten wieder ansprechbar gewesen.

Basler Professor kritisierte scharf

Warum das in Zweisimmen in vier Fällen nicht gelang, blieb vorerst rätselhaft. Dann meldete sich ein Experte mit einer Erklärung zu Wort: Werner Hügin, Professor am Institut für Anästhesiologe der Universität Basel. Er übte scharfe Kritik am Schweizer Anästhesiewesen.

Zu wenig gut ausgebildetes Personal

Der Ausbildungsstand vieler Leute, die Narkosen geben, sei für diese medizinische Aufgabe unzureichend. Die Situation im Anästhesiewesen der Schweiz sei hochgradig unbefriedigend und stehe in keinem guten Verhältnis zum Reichtum des Landes, schrieb er in der Basler «National-Zeitung». Er vermutete, dass die Wirkung des narkotisierenden Gases verlangsamt aufgetreten und zu wenig stark gewesen sei.
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Die «Neue Zürcher Zeitung» berichtete am 2. März 1972 über die Kritik am Schweizer Narkosewesen. | Archiv NZZ

Die wahre Ursache

Doch dann brachten gerichtliche Untersuchungen die wahre Ursache an den Tag: Der Monteur einer Spezialfirma hat die Leitungen der Medizinalgasanlage im Herbst 1970 falsch angeschlossen. Das war für die meisten Patienten kein lebensbedrohendes Problem: Weil die Leitungen vertauscht waren und das Verhältnis von Lachgas und Sauerstoff damit umgekehrt, dauerte es einfach etwas länger, bis sie narkotisiert waren.

Fatal: Mit Lachgas beatmet

Doch katastrophal wirkte sich der falsche Anschluss aus, wenn ein Patient eine intensive Sauerstoffbeatmung brauchte: Dann erhielt stattdessen Lachgas und starb an einer inneren Vergiftung und Erstickung.

Ärzte konnten sich Todesfälle nicht erklären

Die Ärzte diagnostizierten die Todesfälle nicht als Lachgasvergiftung. Es kam ihnen auch nicht in den Sinn, den Fehler in den Gasleitungen zu suchen. Denn erstens konnten sie selber die Schläuche im Operationssaal wegen der unterschiedlichen Gewinde gar nicht falsch anschliessen. Und zweitens gabe es die ersten Todesfälle erst ein paar Monate nach der Neuinstallation.

Es war kein «Dorfschlosser»

Die gerichtlichen Ermittlung führten schliesslich doch zur wahren Ursache. Als diese aufgedeckt war, folgten die Urteile: Die Ärzte wurden freigesprochen. Sie hätten sich darauf verlassen dürfen, dass die Installationen korrekt waren; zumal eine Spezialfirma und nicht der «Dorfschlosser» damit beauftragt war. Hingegen wurden zwei Angestellte der Lieferfirma wegen fahrlässiger Tötung verurteilt: Der Monteur und der Sachbearbeiter. Der mitangeklagte Prokurist wurde freigesprochen.
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Am 27. November 1972 wurde das Gerichtsurteil bekannt. | Archiv NZZ
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