Herr Jacobi, wie ist die Lage: Gibt es in der Schweiz zuviele Knie-Arthroskopien oder ist das ein falscher Alarm?
In der Schweiz gibt es ja von vielem zu viel: Die Menschen nehmen zuviele Kalorien zu sich oder sie fahren zu viel Auto. Und so machen wir Orthopäden vermutlich auch zuviele Arthroskopien, so wie es wohl auch zuviel Physiotherapie geben mag. In der Retrospektive ist es einfach, unnötige Fälle zu identifizieren. Vorausschauend ist es manchmal viel schwieriger, die richtigen Fälle zu selektionieren. Dies braucht Fachwissen und Erfahrung.
Matthias Jacobi
Dr. med. Matthias Jacobi ist Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Facharzt für Sportmedizin SGSM. Zu seinen Spezialgebieten zählt die ganze Kniechirurgie; unter anderem ist er Mitglied in diversen nationalen und internationalen Gesellschaften. —
Er ist Partner der «Orthopädie Rosenberg», der grössten orthopädischen Gruppenpraxis der Schweiz, und Belegarzt in der Berit Paracelsus-Klinik in Speicher. Er studierte in Zürich; Stationen seiner klinischen und wissenschaftlichen Laufbahn waren unter anderem das Kantonsspital Fribourg, die Schulthess Klinik und das Hôpital Croix Rousse in Lyon.
Aber es gibt ja Gründe, weshalb diese Eingriffe stärker zur Debatte stehen als andere Operationen. Wenn sie jetzt im Fokus von HTA-Überprüfungen oder neuen BMJ-Empfehlungen stehen, bedeutet dies doch: Es gibt berechtigte Zweifel.
Weshalb man sich genau darauf fokussiert, weiss ich nicht. Zurzeit ergreift die Politik jeden Strohhalm, bei dem sie hofft, eine relevante Summe einsparen zu können. Aber kein Zweifel, selbstverständlich kann man bei den Arthroskopien etwas einsparen – so wie es auch in der Administration des BAG noch Sparpotential gäbe.
Gesundheitsminister Alain Berset nannte eine recht konkrete Summe: Rund 10 Millionen könnten eingespart werden, wenn man stärker auf unnötige Knie-Operationen verzichten würde. Misst man diese Zahl an den gesamten Gesundheitskosten, so ist sie gar nicht so hoch. Zudem ist dies nur eine Schätzung. Denn Nachweis, dass diese Summe gespart werden kann, stelle ich mir sehr schwierig vor. Es genügt ja nicht, einfach die Kosten der gestrichenen Arthroskopien zusammenzurechnen, sondern man muss eine Vollkostenrechnung machen: Weniger Kniearthroskopien könnte beispielsweise bedeuten, dass die Arbeitsausfälle länger oder kürzer würden, dass alternative Therapien gemacht werden, oder dass Langzeitschäden entstehen könnten. Ein Teil der Patienten wird im Verlauf dann doch noch operiert. Dies alles kostet auch Geld.
Doch letzte Woche mahnte ein internationales Expertenpanel ebenfalls zu viel grösserer Zurückhaltung: Das Risiko für die Patienten überwiege oftmals den Nutzen, insbesondere bei degenerativen Knieerkrankungen; andere Behandlungen seien meist ebenso wirksam.
Dass Kniearthroskopien bei vorliegender Arthrose selten viel bringen, ist seit Jahren bekannt. Alle Kniechirurgen in meinem Umfeld wissen das, und sie greifen nur in ausgewählten Fällen zu diesem Mittel.
Heisst dies, dass die BMJ-Guideline einen Punkt aufgriff, der in der Schweiz längst kein Thema mehr ist?
Vor 15 Jahren waren solche Eingriffe noch viel üblicher. In den letzten Jahren setzte sich aber nicht zuletzt dank wissenschaftlichen Studien das Bewusstsein durch, dass diese Arthrose-Arthroskopien wenig bringen. Es mag noch einzelne schwarze Schafe geben, und es gibt Länder, wo solche Eingriffe noch stärker verbreitet sind. Ich habe aber starke Zweifel, dass in der Schweiz damit eine massive Kostensenkung erreichen werden kann.
Die erwähnte Expertengruppe nennt aber auch noch andere Diagnosen, bei denen allzu rasch die Kniearthroskopie gewählt wird.
Die erwähnte Studie ist in ihren Definitionen äusserst ungenau. Vieles wird in einen grossen Topf geworfen. Die Autoren suggerieren, dass neben den Arthrose-Knien auch viele andere Indikationen nicht von einer Arthroskopie profitieren. Diese Aussage ist mit der Datenlage nicht nachvollziehbar. Sie wiederspricht auch unserer täglichen Erfahrung. Bei einer korrekten und sorgfältigen Patientenauswahl ist die Kniearthroskopie eine äusserst erfolgreiche und kosteneffiziente Behandlung.
Der Datensatz ist also für die Klarheit der getätigten Aussage ungeeignet.
Ich möchte dies an einem Beispiel illustrieren. Die Studie spricht von «notably those with meniscal tears, no or minimal radiographic evidence of osteoarthritis, and those with sudden but non-traumatic symptom onset…» Betrachten wir also die Situation bei Meniskusrissen: Hier gibt es Dutzende Untergruppen: Prognostisch ist es wichtig, zwischen medialen und lateralen Meniskusrissen zu unterscheiden. Eine Korbhenkelverletzung ist etwas ganz anderes als eine Horizontalläsion. Eine frische Radiärläsion wird anders behandelt als ein eingerissener diskoider Meniskus. Die Fachwelt ist sich uneinig wie und ob eine Ramp lesion behandelt werden soll. Bei einem Root tear ist der traumatische vom degenerativen Riss zu unterscheiden.
«Fehlanreize entstehen, wenn die finanzielle Vergütung für eine Behandlung unverhältnismässig hoch ist. Für die Kniearthroskopie trifft dies im Tarmed-Tarif nicht zu»
Bei der Indikationsstellung spielt auch das Alter eine wichtige Rolle, und entscheidend ist auch, ob die Verletzung in der rot-roten, in der rot-weissen oder in der weiss-weissen Zone ist. Eine Chondrokalzinose der Menisken ist prognostisch ungünstig. Und jede dieser Rissformen hat eine andere Erfolgsquote, wenn sie arthroskopiert oder konservativ behandelt wird. Es braucht also viel Erfahrung und Fachwissen, um für jeden Fall die erfolgversprechendste Therapie zu wählen. Das Problem der erwähnten Studie ist, dass sie diese teils sehr unterschiedlichen Fälle alle in einen grossen Topf wirft.
Es ist aber schon unüblich, wie entschlossen die erwähnte Expertengruppe Position bezieht: «We make a strong recommendation against the use of arthroscopy in nearly all patients with degenerative knee disease». Oder weiter: «Further research is unlikely to alter this recommendation».
Wenn man sich auf die richtigen Fälle bezieht – Kniegelenke mit Arthrose –, ist diese Aussage in ihrer Klarheit sogar richtig. Die Aussage, dass keine weitere Forschung nötig ist, halte ich aber für eine Fehleinschätzung der Autoren. Es gibt immer Untergruppen, welche dann doch profitieren. Diese Untergruppen sollten wir besser identifizieren können.
Und Sie vermuten jetzt, dass diese klar unnötigen Fälle keineswegs so häufig sind, wie man jetzt plötzlich tut?
Diesen Eindruck habe ich tatsächlich. Die Ausnahmen sind dann beispielsweise Patienten, welche seit Monaten Beschwerden haben und schon alles Mögliche versucht haben. Manchmal stellt sich dann die Frage, ob nun direkt eine Knietotalprothese implantiert werden soll, oder ob nicht doch noch ein Versuch mit einer Arthroskopie gemacht werden soll.
Doch das grundsätzliche Phänomen lässt sich doch nicht abstreiten: In der Medizin kommt es durch Fehlanreize zu Überbehandlungen. Das betrifft nicht nur Ihren Fachbereich.
Fehlanreize entstehen, wenn die finanzielle Vergütung für eine Behandlung unverhältnismässig hoch ist. Interessanterweise trifft dies für die Kniearthroskopie im Tarmed-Tarif überhaupt nicht zu. Zudem hat Bundesrat Berset geplant, dass die Tarmed Vergütung für Kniearthroskopien ab 2018 nochmals um circa 40 Prozent gesenkt wird. Dies würde dann bedeuten, dass ein negativer Anreiz besteht, überhaupt Arthroskopien ambulant durchzuführen.
