Wie unglaubliche Kunstfehler passieren können
Der falsche Patient wurde behandelt. Eine Schere blieb im Körper. Das gesunde Glied wurde amputiert: Kann das wirklich sein? Ja, es kann. Ein Team der Mayo-Klinik ging jetzt den Ursachen auf den Grund.
, 11. Juni 2015 um 18:00
- Vorbedingungen: Ungenügende Übergabe; Ablenkung; Übervertrauen; Müdigkeit; ungenügende Kommunikation.
- Unsichere Verfahren: Bruch der Regeln; Biegen der Regeln; kein Verständnis fürs Protokoll; Bestätigungs-Bias (man versteht eine andere Meinung fälschlicherweise als Bestätigung dessen, was man selber sieht).
- Fehler bei Übersicht und Überwachung: Ungenügende gegenseitige Kontrolle (ein Faktor hier sind auch personelle Engpässe).
- Organisatorische Einflüsse: Kulturelle Probleme, inadäquate Abläufe.
- «Human behavior behind most surgical errors», in: «Fierce Healhcare»
«Botched Surgery: Doctors' 'Never Events' Tied To Mental Fatigue, Breaking The Rules», in: «Medical Daily»«Why Do 'Never Events' Continue to Occur?», in: «Outpatient Surgery»«How does human error lead to surgical errors?», in: «WESH Lawline»
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